病案管理易发医疗纠纷的环节与预防措施探讨

梁一霞

（佛山市第一人民医院，广东 佛山 528000）

随着医疗信息技术的不断发展，医院对病案管理的要求也越来越严格，病案作为医疗行为的一种文字化载体，其着重是对医务人员的行为、资料、文字等进行详细的记录，作为医院管理的重要内容，既受到国家档案法的管理，又受到医疗卫生机构的约束[1]。我国现阶段对于病案管理的资料尚不完善，基于此，对病案资料的记录尚不完善，致使医疗纠纷发生率相对较高，影响医院整体的服务水平。基于此种现象，本次随机选择1，000例患者，对其易发生医疗纠纷的环节进行有效的预防，观察其管理效果，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入1，000例本院收治的患者，将其分为2组（随机表法），即每组500例样本。入选标准：经医院伦理委员会批准患者，自愿签署知情同意书的患者。实验组：男：280例，女：220例，年龄：18岁-72岁，平均年龄（44.5±21.5）岁。对照组：男：270例，女：230例，年龄：19岁-73岁，平均年龄（45.5±21.2）岁。对比分析两组患者一般资料，无明显差异，符合临床研究标准。

1.2 方法 对照组：常规病案管理，实验组：病案优化管理，（1）增强法律意识：引导医护人员加强对病案管理教育、法律法规等的学习，并在此基础上以视频、公众号、海报、手册等对相关的法律知识进行宣传，以改善医院人员的整体认知，提高医护人员的重视程度。（2）相关制度的完善：医院既要结合实际情况建立完善相关的规章制度，加强对病案的管理，又要成立相关的组织，对医院的病案进行整体的管理和监督，指出存在的问题，并制定相关的整改措施和奖惩制度。（3）书写质量的提升：病案质量可以明显地反映医院的医疗质量和管理水平，医护人员在整体的书写过程中要科学规范的对病案进行记录，有效减少医疗纠纷的发生率。（4）提高医务人员业务素质能力：医院应定期组织相关人员进行业务能力培训，既可提高医院人员的整体责任意识，又可提高其病例书写能力，促进医院的整体发展[2]。

1.3 观察指标 （1）医疗纠纷发生率评估：医疗纠纷发生的环节包括入院病例的书写、治疗过程中病案内容的书写、病案管理意识的薄弱等。（2）相关知识掌握度评估：采用本院自制的量表进行评估，包括病例书写的具体内容、书写模式、法律意识、医院病案管理的具体内容等。（3）患者满意度评分评估：采用本院自制的量表进行评估，满分100分，满意度评分高：评分在90分以上；满意度评分一般：评分在70分-90分之间；满意度评分差：评分在70分以下。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0分析，两组患者计量资料（患者满意度评分）用t、均数±标准差（Mean±SD）表示；计数资料（医疗纠纷发生率、相关知识掌握度）用χ2、%表示，临床研究资料对比，P值区间在0.00-0.05之间，差异显著，具有统计意义。

表1 医疗纠纷发生率、相关知识掌握度对比［n（%）］

2 结果

2.1 医疗纠纷发生率、相关知识掌握度对比 医疗纠纷发生率、相关知识掌握度对比差异显著，χ21=21.739，P=0.000；χ22=16.158，P=0.000；χ23=15.323，P=0.000；χ24=12.121，P=0.000；χ25=12.750，P=0.000；χ26=17.658，P=0.000；χ27=13.522，P=0.000；详见表1。

2.2 患者满意度评分对比 实验组：患者满意度评分为（92.36±4.58）分，对照组：患者满意度评分为（75.26±5.31）分，两组对比差异显著（t=54.258，P=0.000）。

3 讨论

随着社会的不断进步，人们的法律意识和自我保护意识也在不断增强，病案管理室作为显示医务人员服务质量镜子，通过对医疗纠纷易发环节的控制，做到查漏补缺，降低医疗纠纷的发生率。

本次对医疗纠纷易发环节实施管理控制，形成一个良好的病案管理模式，促进医患建立一个良好、和谐、信任的关系，降低医疗纠纷的发生率，临床上常见的医疗纠纷易发环节为入院病例的书写、治疗过程中病案内容的书写、病案管理意识的薄弱等，通过相关知识的培训，提高医务人员对病例书写规范和具体写作方法的了解，降低因对患者基本信息的错误录入或其他基础性错误导致出现医疗纠纷[3]。加强对病案管理制度的完善和建立制度的实施，使管理人员通过对病案的分析对医院的整体现状有一定的了解，并通过监管人员的管理，使医院向一个高层次的方向逐渐发展。本次研究中，实验组满意度评分为（92.36±4.58）分，高于对照组，这与马利峰等[4]研究有一定的相似性，其研究中实验组满意度评分为（91.82±3.18）分，高于对照组，主要是其在加强基础培训的前提下，实施了法律意识教育，降低了医疗纠纷的发生率。

综合上述，在病案管理过程中对易出现医疗纠纷的环节实施相应的预防措施后，既可以增加医务人员的法律意识，降低医疗纠纷发生率，又可提高患者满意度评分，促进医院的持续发展，值得临床推广借鉴。