血清IgA/淋巴细胞在IgA肾病中的水平变化及意义

陈雅卓，翟亚玲，张惠雅，高静歌，姚星辰，盛晓笑，王新念，程根阳

(郑州大学第一附属医院，郑州 450052)

IgA肾病(IgAN)是1968年由法国学者Berger等[1]首先提出，主要表现为肾小球系膜区域IgA伴补体C3沉积，也称为Berger病。该病现已成为世界范围内最常见的原发性肾小球疾病之一，20%～30%的患者于发病10～20年可最终发展为终末期肾脏疾病[2]，给家庭和社会带来沉重的负担，提示IgAN研究的重要性。肾活检是诊断和评估IgAN患者疾病活动和预后的金标准，但是，在IgAN患者长期的治疗过程中，由于手术风险及医疗保险范围的限制，很难实施重复肾脏活检。探寻无创、简单可靠的生物标记物已是近年临床研究的热点。目前IgAN的发病机制尚不完全清楚，普遍认可的IgAN损伤机制是“四重打击学说”[3]。由于遗传或环境等因素产生Gd-IgA1，继而诱发自体产生特异性IgG抗体，该抗体作用于Gd-IgA1铰链区形成IgA-IgG免疫复合物，沉积于肾小球系膜区，进而诱发“瀑布式”炎症反应,最终造成了肾脏的损伤。基于此学说目前许多研究[4]已证实血清Gd-IgA1可作为预测IgAN患者预后的生物标记物。由于血清Gd-IgA1检测难度大且费用高，尚未推广至经济欠发达地区或基层单位应用。笔者希望在临床上寻找到一种可替代血清Gd-IgA1的生物标记物。血清IgA商业化试剂盒相对便宜且检测技术要求低，在临床上能普及的地区更广。本研究用临床上容易获得的血清IgA水平，通过淋巴细胞校正，探索不同血清IgA/淋巴细胞水平IgAN患者的临床病理特征、疗效与预后。本研究旨在探讨血清IgA/淋巴细胞水平对IgAN的临床价值，为临床提供新的视角。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2014年12月1日～2018年10月1日在郑州大学第一附属医院肾内科住院的144例原发性IgAN患者，所有患者经肾活检组织病理确诊为IgA肾病。排除标准：非IgAN，如膜性肾病、狼疮性肾炎、膜增生性肾小球肾炎等；继发性IgAN，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、肿瘤、血液系统疾病、慢性乙型病毒性肝炎等；肾小球数<10个；临床资料不完整。本研究经医学伦理委员会批准，所有患者知情同意。

1.2 血清IgA/淋巴细胞测算及相关实验室指标检测 收集以上144例符合标准的原发性IgAN患者的一般资料及实验室数据，主要包括性别、年龄、血压、淋巴细胞计数、血红蛋白(Hb)、血肌酐(Scr)、血尿酸(UA)、血尿素氮(BUN)、血清白蛋白(Alb)、胆固醇、甘油三酯、24 h尿蛋白定量、血清免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)、血清补体C3、血清补体C4、尿检红细胞计数等。计算血清IgA/淋巴细胞，以其中位数将所有患者分为高血清IgA/淋巴细胞者、低血清IgA/淋巴细胞者。

1.3 病理观察及判断标准 所有患者的肾活检病理切片均行光镜、免疫组化、电镜检查。结果由2位病理医师独立诊断并进行病理评分，结果不一致时再由一位高级肾脏病理医师审核，最终以高级肾脏病理医师评分为准。对病理结果进行新牛津分型(MEST-C)[5]。免疫组化中将除IgG外其余免疫荧光染色强度<+定为0；染色强度+定为1；染色强度++定为2；染色强度≥+++定为3；IgG免疫荧光染色强度<+定为0；+定为1；>+定为2。肾小动脉损伤程度:0代表未见明显病变；1代表单纯血管壁增厚；2代表血管壁增厚且伴其他病变。

1.4 疗效及预后判断 回顾性收集随访3个月及以上所有患者资料，根据患者尿蛋白[5]转归情况将治疗效果分为无效[治疗3个月后尿蛋白定量>3.5 g/24 h(或T/Cr较基线下降<50%)]、部分缓解组[治疗3个月后尿蛋白定量≤3.5 g/24 h，或较基线下降≥50%(或T/Cr较基线值下降≥50%)]、完全缓解[治疗3个月后尿蛋白定量≤0.5 g/24 h(或T/Cr≤0.2 g)]。肾小球滤过率(eGFR)计算公式采用2012年KDIGO指南推荐的EPI公式评估。满足以下任意一项即为达到终点事件[6]：①进入ESRD或者死亡、肾移植；②血肌酐翻倍；③eGFR较基线值降低30%。

2 结果

144例原发性IgAN患者血清IgA/淋巴细胞为0.963(0.201,1.656)，高血清IgA/淋巴细胞者72例、低血清IgA/淋巴细胞者72例。

2.1 不同血清IgA/淋巴细胞者临床病理特征比较 与低血清IgA/淋巴细胞水平者比较，高血清IgA/淋巴细胞者血清补体C4、24 h尿蛋白定量低(P均<0.05)，血清IgA水平高(P<0.05)，但两者其他指标比较未见明显差异，见表1。

表1 不同血清IgA/淋巴细胞水平IgAN者的一般资料及实验室指标比较

2.2 不同血清IgA/淋巴细胞者病理检查结果比较 不同血清IgA/淋巴细胞者新牛津分型未见统计学差异。在病理沉积上，免疫球蛋白或者补体的阳性率均以IgA及C3为主，高血清IgA/淋巴细胞者血清IgG和C3的沉积率均高于低血清IgA/淋巴细胞者(P均<0.05)，但IgA和IgM沉积未见统计学差异。两者肾小动脉损伤均以血管壁增厚且伴其他病变为主，所占比例约为50%。见表2。

2.3 不同血清IgA/淋巴细胞IgAN者预后比较 高血清IgA/淋巴细胞者治疗采用激素或免疫抑制剂55例、ACEI或ARB 39例，低血清IgA/淋巴细胞者分别为58、41例，两者比较未见统计学差异。所有患者完成3个月及以上的随访，其中高血清IgA/淋巴细胞者达到终点10例，低血清IgA/淋巴细胞者达到终点8例，两者预后无统计学差异。高血清IgA/淋巴细胞者治疗无效、部分缓解、完全缓解分别为21、18、33例，低血清IgA/淋巴细胞者分别为28、23、21例，两者相比P=0.060。

3 讨论

IgAN是目前最常见的原发性肾小球疾病之一，同时该病作为一个异质性明显的疾病，其进展及预后差别巨大，其中部分原因是诊断延迟。我国作为IgAN的发病大国[7]，寻找新生物标记物的重要性不言而喻。因空腹抽血时，血清IgA水平存在一定的差异，本研究运用淋巴细胞校正血清IgA，并收集144例经皮肾脏穿刺活检术确诊为原发性IgAN患者的资料，研究不同血清IgA/淋巴细胞IgAN患者的临床病理特征、疗效及预后。结果表明，与低血清IgA/淋巴细胞者比较，高血清IgA/淋巴细胞者的血清补体C4、24 h尿蛋白定量显著降低。高血清IgA/淋巴细胞者的血清补体C4更低，可能与IgAN常继发于上呼吸道感染、胃肠炎等诱因有关，导致血清补体C4消耗过多。Roos等[8]报道证实，C4介导凝集素途径参与IgAN的发生发展，且肾小球中凝集素途径的激活与IgAN的肾脏病变严重性呈正相关性，提示高血清IgA/淋巴细胞者的肾脏病变更重。从既往的研究[9]中也可见到不同的结果，并证实24 h尿蛋白定量与IgAN病变程度密切相关。保莉等[10]的研究与本研究结果相似，其结果显示，血清IgA升高组24 h尿蛋白定量显著少于血清IgA正常组,更证实了本研究结果的可靠性。IgAN通常为慢性病程，而蛋白尿可来自急性和慢性病变，很难分辨出蛋白尿是否来源于急性肾小球炎性病变(例如细胞新月或坏死的硬化性肾小球)，因此蛋白尿的疾病活动性评估受到限制。同时有研究认为在临床中使用动态24 h蛋白尿定量水平来评估IgAN的进展及预后更为准确[11]，也提示单次24 h尿蛋白定量具有一定的局限性。

在病理表现上，本研究结果显示高、低血清IgA/淋巴细胞者校正后的血清IgA与病理IgA沉积无关。既往研究证实血清IgA和Gd-IgA1均与IgA沉积无关[12]。本研究发现,高血清IgA/淋巴细胞者的IgG和C3的沉积率显著高于低血清IgA/淋巴细胞者，这可能与高水平血清IgA所形成的免疫球蛋白及补体活化的程度更重有关。Floege等[13]发现，Gd-IgA1与特异性IgG抗体形成IgA-IgG免疫复合物，沉积于肾小球系膜区引起肾脏损伤，并推测IgA-IgG免疫复合物沉积的强度可以决定肾小球IgG沉积的存在与否。Shin等[14]研究也认为，肾小球系膜IgG沉积与疾病的严重程度相关。补体系统的活化在IgAN发生发展中起重要作用[15]，肾小球上皮细胞、系膜细胞和肾小管细胞都能合成相关补体成分，而肾小管细胞又是多种补体最主要的合成部位，补体激活的3种途径(经典途径、旁路途径和甘露糖凝集素途径)活化后都需激活C3从而启动级联反应，最终形成对肾组织造成损伤的膜攻击复合物C5b-9。同时有报道称IgAN患者C3沉积越多，其肾脏病变越严重[16]，在临床上13.0%～26.6%的原发性IgAN患者存在低血清C3的情况[17]。Komatsu等[18]发现，系膜C3沉积与IgG共沉积和严重的组织学损伤密切相关。IgAN新牛津分型[5]的5种病变为特定的病理学特征，被认为是IgAN进展的独立预测因子，反映了肾脏病变的程度。在本研究中，高血清IgA/淋巴细胞者T评分更高，病理改变上有一定趋势，但差异无统计学意义，该结果阴性可能与混杂因素的存在和有限的样本量相关。因此，我们认为高血清IgA/淋巴细胞者肾脏病理改变更重。

此外，本研究根据治疗效果和预后进行比较，发现高、低血清IgA/淋巴细胞者无效、部分缓解及完全缓解的占比没有统计学差异。这可能与缺乏大规模随机对照试验、各项混杂因素的存在、疾病本身具有的异质性及个体差异性相关。

本研究存在一定的局限性，首先本研究为回顾性研究，在病例的选择上可能存在偏倚，缺乏大样本的临床前瞻性研究来探索不同血清IgA/淋巴细胞IgAN患者的自然变化规律；其次患者平均随访时间相对较短，达到终点事件的患者人数少；最后，没有研究血清IgA/淋巴细胞在IgAN进展过程中的机制。

综上所述，高血清IgA/淋巴细胞IgAN患者的血清补体C4、24 h尿蛋白定量显著降低，但在病理上更容易有IgG和C3的沉积，提示其肾脏病理改变更重。原因可能与IgAN发病机制复杂，及多种因素参与有关，同时该指标可为临床提供新的视角。