青岛地区经皮冠状动脉介入术后患者二级预防现状的调查研究

管甲亮，孙锦平，尹礼义，万超，王永彬，秦桥基，周长勇

(青岛大学附属医院急诊科，青岛 266000)

冠心病二级预防是冠心病防治工作的基本策略之一。近年来大规模的临床试验和循证医学证据使冠心病二级预防的具体措施及策略得到长足发展,奠定了以循证医学为核心的冠心病现代治疗基础,其有效性和必要性得到了充分的肯定[1-2]。近年来，国内外已有多项冠心病患者二级预防药物使用现状的研究，但是由于不同地区间医疗资源分配、经济文化、医保政策及人文的差异，冠心病二级预防的规范程度及依从性存在明显的人群和地域差异。在我国，经皮冠状动脉介入(PCI)术后患者的二级预防用药的系统调查研究相对较少[3]。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取在2016年5月1日至2017年12月31日期间因冠心病在青岛市主要4家三级甲等医院住院接受PCI的冠心病患者共559例进入本次随访研究，随访期间不明原因死亡8例(1.5%),失访31例(8.81%)，完成随访者总计528例，随访率达94.5%。528例中男性333例，女性195例；年龄(63.3±13.5)岁；其中不稳定型心绞痛117例，非ST段抬高型心肌梗死184例，ST段抬高型心肌梗死227例。

将青岛市省部级甲医院PCI术后218例患者分为A组，其中男性136例；年龄(64.6±12.4)岁。青岛市市级三甲医院乙、丙、丁PCI术后310例患者分为B组，其中男性197例；年龄(63.4±12.5)岁。A组与B组患者基本资料进行统计学分析，两组间在患者年龄、体质指数、性别、吸烟史、糖尿病史、高血压史、血脂异常史、家族史差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断与排除标准 依据欧洲心脏病学会2017版急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南，2010年《中国高血压防治指南修订版》，2007年版《中国成人血脂异常防治指南》，2013年《中国2型糖尿病防治指南》，按WHO 1984年关于吸烟标准化建议所定义:为每天吸烟数大于1支，时间长于半年为吸烟者，戒烟时间少于半年仍定义为吸烟[4-6]。

1.3 随访方法及内容 通过门诊、电话及再住院等方式对入选患者进行定期随访，收集患者基本资料、临床病史、相关辅助检查、住院期间药物治疗情况及出院后定期复查资料，观察指标：体质量、吸烟、戒烟、血压、血糖、血脂情况、二级预防药物服用情况等

2 结果

2.1 所有入选患者住院期间及随访期间二级预防药物应用情况 入选患者中，4类药物中抗血小板药物使用率最高，仅有3例患者因体内存在活动性出血或胃溃疡活动期未应用。统计分析表明：他汀类、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)类、服用3种药物及服用4种药物的服用率随着随访时间的延长，其下降趋势与住院比较下降明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 不同医院患者二级预防药物应用情况 统计分析表明A组与B组中他汀类、β受体阻滞剂及ACEI/ARB类3种药物的服用率下降趋势明显主要表现在出院6月及出院12月，且差异有统计学意义(P<0.05)，在出院及出院1月A组与B组的各类药物的服用率差异无统计学意义；在出院12月比较A组与B组各类药物的服用率情况，抗血小板药物两组之间差异无统计学意义(P>0.05)，而他汀类、β受体阻滞剂及ACEI/ARB类3种药物的服用率差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 急性冠脉综合征PCI术后患者住院期间及随访期间二级预防药物应用情况(%)

注：PCI为经皮冠状动脉介入,ACEI为血管紧张素转化酶抑制剂，ARB为血管紧张素受体阻滞剂，下表同；与住院时比较，aP<0.05，bP<0.01

表2 不同医院急性冠脉综合征PCI术后患者住院期间及随访期间二级预防药物应用情况(%)

注：与住院时比较，aP<0.05，bP<0.01；*P值为出院12月时A组与B组的比较

2.3 患者可控危险因素达标率情况 戒烟、体质量达标、血压达标及血脂达标的可控危险因素的达标率较出院1月时均有明显提高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 各时间点危险因素达标情况(%)

注：*为出院12月与出院1月比较结果

3 讨论

积极控制冠心病可控危险因素，如糖尿病、高血压、吸烟、体质指数、血脂异常等，对降低冠心病患者非致死性心肌梗死、充血性心力衰竭、心绞痛复发、靶血管血运重建、支架内血栓、因冠心病再入院等冠脉事件成效显著，对改善患者预后及生活治疗至关重要[7-8]。

本研究发现，青岛市的心血管科医生对于指南所推荐的二级预防药物在临床应用有很高认识，住院时冠心病患者二级预防药物的应用比较规范，然而对于β受体阻滞剂及ACEI/ARB类的应用仍不够理想，随着随访的进行发现，患者出院1月时、3月、12月二级预防药物的服用率均随着随访时间的延长而逐渐下降，而且同一地区不同医院仍存在差异，可想而知对于未规律门诊随访、农村及基层社区患者其药物服用率将更严峻，对于我国冠心病患者不能长期坚持服用二级预防药物治疗。因此冠心病PCI术后患者强化二级预防药物的规范化治疗并长期服用，对降低心血管不良事件是行之有效的。随着随访时间的延长，体质量控制达标率越高，而血脂控制达标率却越来越低，其中血脂的控制主要通过饮食、运动及他汀类药物相互结合才能达到最佳效果[9-12]。血脂达标率最低，在出院12月时仅20.5%，研究提示在出院随访期间高血压患者血压达标率却不理想，提高高危患者血压的达标率，进而降低高血压对冠心病患者危害。本次研究的吸烟患者戒烟成功率为：出院1月(75.2%)，出院3月(59.5%)，出院6月(44.2%)，出院12月(9.0%)。随着随访的时间延长，部分患者对于吸烟这一常见危险因素认识不够，因此不管时在门诊随访及对患者家属教育学习时，应多次强调戒烟的重要性[13-15]。

目前，老年患者对疾病的认识不够[16]，造成治疗药依从性差，此外也受患者自身文化程度和经济水平的制约，各级医疗机构应加强医护人员的宣传教育与全民健康教育学习，加强对患者的随访和指导，督促患者长期规范化治疗，也应重视对医生专业知识的培训，尤其是要加强对相关指南与共识的学习和应用，落实冠心病的规范化治疗和综合治疗[17]，如不能积极有效地规避可控危险因素，减缓冠状动脉粥样斑块进展过程，患者术后再次发病和心脏不良事件也将明显升高。