三维超声成像判断老年人膀胱癌浸润程度及分期

王川予，陈秀华，范小晶，刘媛，王建龙，何淑蓉，郭发金

(北京医院，a 超声科,b 泌尿外科,c 病理科 国家老年医学中心，北京 100730)

膀胱癌是泌尿系肿瘤中发病率第一位的肿瘤，占男性全身所有肿瘤的6%～8%，女性的2%～3%。老年患者多见，且男性发病率高于女性。膀胱癌准确的临床分期对膀胱癌的治疗及预后有重要的指导意义[1]。一直以来，膀胱镜作为诊断膀胱癌的“金标准”，被广泛应用于临床，但膀胱镜是一种有创的侵入性检查，可出现尿道损伤、感染等并发症；还可因老年患者前列腺增生、尿道狭窄等局部原因而无法进行膀胱镜检查[2]。超声检查是临床最常用的膀胱癌检查方法，随着超声技术的发展，三维超声已经广泛应用于临床，利用先进的三维超声成像(简称3D)及三维超声断层显像(简称3D/CT)技术，可以清晰显示膀胱肿瘤的细节，对老年人膀胱癌的检出率及膀胱癌侵犯膀胱壁层次，即T分期方面显现出越来越多的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月至2019年6月期间于我院住院的老年膀胱癌患者42例，其中男性32例，女性11例；年龄范围60～82岁，年龄(68.23±9.46)岁；血尿20例，尿频、尿急、尿痛2例，无症状常规体检发现20例；病灶大小7 mm×6 mm至32 mm×34 mm。所有病例均经手术或膀胱镜切除和病理检查。

1.2 仪器 采用PHILIPS IU22 G-4型彩色多普勒超声诊断仪，二维超声成像探头频率、三维超声成像容积探头频率5～7 MHz。

1.3 方法 检查前嘱患者饮水，待患者尿意明显且膀胱充盈状态下，仰卧位进行常规超声检查，观察肿瘤的位置、大小、范围、形态，再用彩色多普勒超声观察肿瘤血流信号分布情况、频谱多普勒测量血流动力学参数，最后观察肿瘤对膀胱壁的侵犯层次(黏膜层、肌层、浆膜层)。

彩色多普勒超声观察时，在清晰显示二维超声图像的基础上，启动3D键，嘱患者屏气，采集图像并储存，整个扫查过程中探头轻放加压固定，如中途有移动或阴影出现，则重新进行图像采集。图像采集完毕后，选取图像进行三维重建，重建过程3～5 s，至出现三个轴面(X、Y、Z轴)的重建图像后进行进一步的调节，并测量肿瘤的体积。选取肿瘤全面观的超声图像进行三维重建。启动islice键(三维断层显像功能)进行3D/CT，按需要调节切面的层厚及层厚间隔，对肿瘤病灶进行X、Y、Z三个轴面上薄层厚为1 mm的断层显像，以便更连贯、清晰的显示肿瘤对膀胱壁层次的浸润程度。

后处理方法用多平面重建(MPR)，曲面重建(Curve)和容积重建(VR)。由两位医师对检查资料进行分析，根据国际同意的TNM分期标准对膀胱癌进行术前临床分期，以术后病理结果为金标准，将分期结果与术后病理分期结果进行对照，并进行统计分析。

2 结果

2.1 三维超声对膀胱癌T分期的判断标准 T1期：肿瘤基底部局限于黏膜层，超声显示肿瘤附着基底部与膀胱壁黏膜的高回声相连，肌层低回声带显示完整，膀胱外壁(浆膜层)高回声无改变(图1)。

T2期：肿瘤基底突破黏膜层，与肌层相连，分界模糊，肿瘤基底部肌层回声带不连续，甚至局部回声更低，肌层有局限性增厚，但浆膜层高回声连续性尚完整，也无远处转移(图2)。

T3期：肿瘤基底部侵及深肌层，肌层的低回声带中断，不连续，但浆膜层高回声带连续性好(图3)。

T4期：肿瘤基底宽，膀胱壁各层均受侵犯，连续性中断，向膀胱周围、前列腺侵润和(或)盆腔淋巴结肿大(图4)。

图1 T1期膀胱癌瘤体仅限于黏膜层

图2 T2期膀胱癌瘤体侵犯局部膀胱壁浅层

图3 T3期膀胱癌瘤体侵犯至浆膜层

图4 T4期膀胱癌瘤体侵犯至膀胱壁外

2.2 42例膀胱癌3D/CT与术后病理分期比较结果 42例膀胱癌3D/CT与术后病理分期比较见表1。

表1 膀胱癌42例3D/CT与术后病理分期比较结果

注：总符合率为85.7%

3 讨论

膀胱癌作为一种泌尿系甚至全身高发的恶性肿瘤之一，有不断增高的趋势。因其临床症状与肿瘤的恶性程度常不成正比，因此及时诊断膀胱癌对早期外科干预具有重要的意义。目前，寻找安全方便、可重复的非侵入性诊断膀胱癌的方法已成为国内外泌尿外科及影像科医生的研究热点[3]。近年来，超声3D技术有了长足的进展，在越来越多的疾病诊断中占据了重要的位置。超声3D以空间X、Y、Z三个轴面上(即横断面、纵断面及冠状面)多帧二维超声图像为基础,通过电子计算机技术进行数据处理、储存，最后加以图像重建而成,能真实地再现组织器官的三维立体形态及结构[4-5]，可以任意角度对膀胱肿瘤模拟剖切，多方位观察膀胱肿瘤的大小、位置、侵犯膀胱壁的层次及其与输尿管开口处的空间位置关系等[6]。

本研究探讨了三维超声在42例膀胱癌分期中的应用，结果三维超声提示膀胱癌的分期与病理分期的总符合率为85.7%，高估7.1%，低估7.1%，但对T3、T4期膀胱癌的判断准确率为100%。对T1期膀胱癌高估14.3%，对T2期低估33.3%，分析导致误差的原因可能是膀胱黏膜层与肌层紧密相连，在常规图像大小模式下难以辨认，克服误差的途径是把图像局部放大，在放大模式下进行三维图像分析。有研究证实经阴道或经直肠超声判断膀胱癌术前分期的符合率达90%，但我们认为腔内超声难以显示膀胱壁的全貌，对膀胱顶壁、侧壁肿瘤以及膀胱多发肿瘤难以探及和评估，常导致漏诊。

中国已经步入老龄化社会，临床各个学科都在积极寻找更适合老年人的诊疗手段。迄今为止，膀胱镜仍是膀胱癌诊断的“金标准”，它可以直接观察病灶的形态、大小以及发生的部位，且能在直视下进行活检，作出病理诊断，其诊断的敏感性和特异性均较高。但膀胱镜检查是一种有创的侵入性手段，有一定的局限性(如前列腺增生、尿道狭窄等均可影响检查)。反复的膀胱镜检查会给老年患者造成较大痛苦，还可能出现一些并发症，如感染、尿道损伤、膀胱穿孔等并发症。部分老年人体质较弱，不能耐受膀胱镜检查导致检查失败尤其。而且膀胱镜本身并不能对膀胱癌侵犯膀胱壁的层次和膀胱壁外组织脏器受侵犯程度作出判断。三维超声可作为膀胱癌筛查的首选方法，特别是无创、实时、动态记录扫查的全过程，患者无任何不适，又可提供病变的性质和分期。同时我们发现，肿瘤的大小与分期无关，本组资料中最小的1例肿瘤，患者无任何不适，肿瘤大小仅7 mm，三维超声发现病灶后，提示T2期膀胱肿瘤，并经病理证实。但对于肠道气体较多、或过于肥胖的患者和较小的盆腔淋巴结转移病灶，三维超声的应用则具有明显的局限性。