腹直肌旁入路与改良Stoppa入路治疗髋臼骨折的临床比较

刘雷，方诗元，王叙进，徐磊，杨家赵，王昊

[中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)创伤骨科，合肥 230001]

髋臼骨折属关节内骨折，由高能量创伤所致，常合并腹腔脏器、血管[1]、神经损伤，因其骨折分型的复杂性以及骨折的粉碎性，通常对骨科医师技术要求较高，需经验丰富的骨科医师进行诊疗。骨折良好复位是拥有良好预后的必备条件[2]，而骨折端的充分暴露是髋臼复位的基础；由于髋臼解剖位置的特殊性[3]，如何选择合适的手术入路成为创伤骨科的研究热点[4]。李静等[5]提出腹直肌旁入路治疗累及四方体的髋臼双柱骨折取得良好疗效，本文通过回顾性分析腹直肌旁入路与改良Stoppa入路治疗髋臼骨折患者的病历资料，比较两种手术入路的优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2016年1月至2018年6月安徽省立医院创伤骨科收治的髋臼骨折33例患者病历资料。腹直肌旁入路治疗(试验组)17例，男12例，女5例，年龄18～65岁；改良Stoppa入路治疗(对照组)16例，男11例，女5例，年龄34～73岁。两组性别、受伤原因、骨折分型等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)患者年龄≥18岁；(2)受伤至手术时间小于2周；(3)影像学提示单侧髋臼骨折；(4)手术采用单一腹直肌旁入路或改良Stoppa入路。

1.2.2 排除标准 (1)无明显移位的髋臼骨折；(2)有剖宫产、盆腔，骨盆髋臼手术史等患者；(3)合并需要联合后入路治疗髋臼骨折的患者；(4)有肿瘤、结核病史患者。

1.3 围手术期处理

1.3.1 术前准备 术前常规行股骨髁上牵引，牵引重量为患者体质量1/8～1/7。患者术前无抗凝禁忌，予以低分子肝素4000 IU每日一次皮下注射抗凝，如考虑患者有盆腔动脉损伤，急诊予以动脉栓塞术后再次评估，如无特殊禁忌予以抗凝。

1.3.2 手术方法 患者采用气管内全身麻醉，取平卧位，屈髋屈膝，放松腹壁肌肉，均采用单一入路治疗髋臼骨折。

1.3.2.1 经腹直肌旁入路 以髂前上棘与脐部连线的中点为切口的顶点，以腹股沟韧带中点股动脉搏动点为切口的止点，两点连线作为皮肤切口，长度约8 cm，手术中可根据骨折部位向上延长切口。皮肤、皮下组织切开显露后，沿腹直肌鞘外侧经弓状线上方切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，将腹膜及盆腔内组织经腹膜后间隙牵向内侧，显露骨盆内侧真骨盆环结构及腹膜后血管、神经[6]，如图1所示。窗口1：髂嵴和髂腰肌之间，将肌肉向内侧牵拉。暴露髂骨；窗口2：髂腰肌和髂外血管之间。将髂外血管向内侧牵拉，髂腰肌向外侧牵拉，暴露骶髂关节，耻骨支；窗口3：髂外血管和输精管之间。暴露耻骨支，髂耻隆起，骨盆边缘；窗口4：输精管内侧。显露耻骨联合；窗口5：与窗口3类似，但位于真骨盆深面，可暴露方形区和坐骨棘。

图1 骨盆内侧真骨盆环结构及腹膜后血管、神经

先行髋臼前柱、前壁的复位；C型臂机透视示骨折复位满意后，将预先塑形好的钢板放置于四方体的内侧面，拧入螺钉固定(注意避免螺钉进入髋臼内)，必要时可于髋臼前侧另加钢板固定；然后直视下沿四方体内，侧向下剥离至坐骨棘水平，显露髋臼后柱内侧面，通过牵拉、撬拔等复位后柱骨折，紧贴小骨盆环内面向坐骨棘方向放置克氏针，平行于克氏针打入空心螺钉导针，C型臂机透视示骨折复位满意、导针位置理想后，沿导针打入1枚合适长度空心螺钉，顺行拉力螺钉固定髋臼后柱，对合并骨盆环其他部位骨折在同一切口下进行骨折复位固定。冲洗后，留置引流管，并缝合切口。术毕。见图2～9。

1.3.2.2 使用改良Stoppa入路 取耻骨联合上缘2 cm处的横切口(比基尼切口)，在两侧的腹股沟管外环之间做长9～11 cm切口，术者位于骨折对侧。切开腹白线，操作要在腹膜外操作，切忌进入腹腔，保护盆腔内脏器(如膀胱)，牵开腹直肌及精索(仅限男性患者)，剥开腹直肌在耻骨联合及耻骨上支的附着处，显露耻骨联合和耻骨上支。结扎死亡冠，探查耻骨上支中部。切开髂耻筋膜，向前外牵拉腹部肌肉，血管神经束及髂腰肌，盆腔内脏器向内后牵拉，可暴露耻骨联合至骶髂关节的真性骨盆边缘。切开闭孔筋膜，暴露四边体，牵引下肢，同时顶棒推压四边体复位骨折，根据四边体复位情况判断髋臼关节面的复位质量。复位后，克氏针临时固定后，安装预弯好的捷迈重建钢板，固定髋臼骨折处，前方在耻骨上支，后方在临近骶髂关节的坐骨支撑部，中间沿真骨盆缘。若感觉固定不牢靠，可在坐骨支撑部内面放置第二块钢板，由坐骨大切迹下方固定至坐骨棘。

1.3.3 术后处理 术后引流管引流量少于50 mL拔出引流管并开始低分子肝素抗凝治疗，术后第2天予以口服吲哚美辛预防异位骨化，持续3个月，康复科介入康复治疗。术后第3天拍摄骨盆X光片评价骨折复位标准，术后常规1个月，3个月，6个月复查，根据复查情况指导患者下地功能锻炼。

1.4 评价指标

1.4.1 手术指标 记录两组患者手术切口大小，出血量(术中出血量+术后引流量)，手术时间，住院时间以及手术并发症情况。

1.4.2 骨折复位标准 根据Matta影像学评估标准评价骨折复位情况，分为优(骨折移位<1 mm)，良(骨折移位1～3 mm)，差(骨折移位>3 mm)。

1.4.3 术后指标 记录患者术后并发症、骨折愈合情况以及患者髋关节Harris评分。

2 结果

2.1 两组患者手术指标的比较 所有患者均予以手术治疗，经腹直肌旁入路切口长度，手术时间以及手术出血量均少于改良Stoppa组，差异有统计学意义(P<0.05)，而住院时间两组差异无统计学意义(见表1)。

表1 两组患者手术资料对比

2.2 两组患者术后资料比较 33例患者均行7～12个月随访，两组术后并发症，Matta骨折复位评分，以及末次随访患侧髋关节Harris评分等资料见表2。两组术后并发症发生率(P>0.05)，Matta评分优良率(P>0.05)，以及髋关节功能优良率(P>0.05)差异无统计学意义。

3 讨论

髋臼骨折通常由于高能量损伤所致，由于其解剖特殊性首选手术治疗，目前采用前路治疗髋臼骨折的方法有髂腹股沟入路[7-8]，改良Stoppa入路以及腹直肌旁入路。Stoppa入路[9]最初是用于修补治疗难治性腹股沟疝及切口疝的手术入路，源于法国医生Stoppa。1993年Hirvensalo等[10]首先将它引入不稳定骨盆骨折的治疗中，1994年Cole报道描述改良Stoppa入路治疗髋臼骨折(仅是在用法上改良)，又称骨盆内入路。

腹直肌旁入路是为髋臼骨折患者提供一种新的手术方式，最大限度减小创伤，达到复位髋臼，降低术后并发症的目的。替代目前常规采用的髂腹股沟入路及改良Stoppa入路治疗髋臼骨折。前者的优势在于：(1)手术切口相对较小、美观；(2)深筋膜下分离均为沿肌纤维方向，与血管、神经走行方向一致，对血管、神经牵拉影响小；(3)不会损伤股外侧皮神经；(4)手术人路解剖结构简单、清晰，显露时间明显缩短；(5)因手术入路中不易伤及重要结构，医师学习曲线也大为缩短；(6)术中对髋臼前部显露较彻底，尤其是累及四方体的粉碎骨折，均可直视下复位固定，且效果肯定；(7)从骨盆环内侧面显露，而非髂腹股沟入路中从前方显露，在钢板放置、螺钉置入等方面均有较大优势；(8)切口不涉及腹股沟区，不会损伤腹股沟韧带，术后不会发生腹股沟疝；(9)单一切口可直视下复位高位髋臼骨折和骶髂关节周围骨折；(10)不切断腹直肌，术后恢复更快；(11)不涉及膀胱区，有膀胱损伤史者也可使用该切口。

表2 两组患者术后随访资料(例)

注：表中统计学结果分别对应为两组术后并发症总发生率比较，Matta评分优良率比较，Harris评分优良率比较

图2，3 男，69岁，车祸伤，术前影像学资料提示左侧髋臼骨折 图4，5 行腹直肌旁入路治疗，手术切口标记以及术中体位 图6～8 术中手术切口可见髂骨窗，耻骨上支窗，四方体窗 图9 术后X片示左侧髋臼复位良好，Matta评分为优