应用超声造影成像技术评估颈动脉粥样硬化软斑块病人服用阿托伐他汀的疗效研究

目前临床上稳定动脉粥样硬化软斑块的主要药物是他汀类药物，其原理主要是抑制羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶，从而抑制胆固醇合成，并通过降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，改善内皮功能，抗血栓，抑制血管的炎症过程，达到抑制斑块内新生血管，稳定斑块，预防斑块破裂、出血及血栓形成[1]。超声造影对于颈动脉斑块内新生血管的检测具有较高的敏感性[2-3]，而且能够定量评价新生血管在斑块内的密度及分布[4-5]。他汀类药物阿托伐他汀在临床上广泛应用，临床效果较满意。本研究旨在应用超声造影成像技术评估颈动脉粥样硬化软斑块病人服用阿托伐他汀的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年6月—2018年6月在我院住院，经颈部血管常规超声检查发现颈动脉粥样硬化软斑块病人64例(斑块总数87个)，其中男52例，女12例；年龄40～72(56.2±9.6)岁。经颈动脉软斑块超声造影检查评估为斑块内新生血管Ⅲ级或Ⅳ级病人，且未曾服用过他汀类药物。排除斑块所在管腔狭窄率>65%且有外科治疗指证者；急性脑栓塞、脑出血、腔隙性脑梗死、不稳定型心绞痛病史者；急性肝、肾功能损害者；自身免疫性疾病者；有超声造影禁忌证者；服药后出现肝肾功能损害而停药、不按医嘱服药及失访者。

1.2 方法

1.2.1 超声检测 常规超声检查采用Philips IU22彩色超声诊断仪，L9-3线阵探头，频率为7～12 MHz，常规测量颈动脉内中膜厚度(IMT)，斑块总积分(Crouse积分)、斑块厚度、长轴面积。检查时病人取头仰平卧位，以血管长轴图像为基准，扫描范围包括颈总动脉及其分叉、颈外动脉、颈内动脉。各测量3次，取3次的平均值为IMT。正常颈动脉管壁二维超声声像图为“双线样”3层回声，内膜层及外膜层均呈连续等回声光带，中膜层为一暗带，两条亮线之间的距离即为IMT[6]。IMT<1.0 mm为正常值，IMT≥1.2 mm为斑块形成[7]。Crouse积分：扫描范围内不考虑各个斑块的长度，将两侧颈动脉孤立性斑块的最大厚度相加，即为斑块Crouse积分[8]。参照中国医师协会超声医师分会2009年制定《血管超声检查指南》， 软斑块定义为斑块内回声低于管壁回声者。

选择颈总动脉分叉处及颈内动脉起始段厚度2.0 mm以上斑块进行超声造影检查，如存在多个斑块时则取斑块厚度最大者，同时记录斑块的位置、回声、大小、形状及斑块表面特征等。启动CPI模式，焦点设置在颈动脉后方，将超声闪烁帧数、机械指数、频率分别设置为12帧、0.08、1.7～3.4 MHz，保持探头在每例病人的检查位置不变。将SonoVue(意大利Bracco公司，含六氟化硫59 mg)与5.0 mL生理盐水混合振荡至混悬液，采用团注法经肘部浅静脉注射2.0 mL，随后立即推注5.0 mL生理盐水溶液。注射造影剂的同时同步计时并存储动态图像，观察2～3 min，直至造影剂排空为止。重复造影检查时两次造影间隔时间≥15 min。超声造影观察内容，①定性指标：观察斑块内新生血管的灌注形式、生长部位及数量。参照黄品同等[2]报道的斑块超声造影分级标准，Ⅰ级：斑块无增强；Ⅱ级：斑块基底部或肩部增强；Ⅲ级：斑块基底部和肩部增强；Ⅳ级：斑块基底部、肩部及内部增强。②量化指标：通过ACQ造影软件对斑块进行时间-强度曲线分析，定量分析斑块内的血流灌注情况，记录斑块造影增强强度(EI)、曲线下面积(AUC)等参数。③超声造影图像分析：回放造影动态图像，使用ACQ分析斑块内造影感兴趣区，记录斑块内部血管起源及分布情况，造影剂到达时间(AT)、达峰时间(TTP)等参数，生成分析数据。所有分析由另一位医师完成。服药 6 个月后行超声检查复查，所有检查由同一医师完成，全部检查过程双盲进行，并对同一个部位的同一个斑块行超声造影检查。

1.2.2 血脂检测 分别于开始治疗前3 d内及服药治疗后6个月进行血脂检测。抽血前3 d禁高脂饮食，禁食12 h后抽取静脉血，测定低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)及总胆固醇(TC)。

1.2.3 降脂治疗 经超声造影评估为Ⅲ级或Ⅳ级的颈动脉软斑块病人入选有效病例，给予20 mg/d剂量的阿托伐他汀(辉瑞制药有限公司，每片20 mg)口服，治疗6个月；治疗期间常规给予饮食控制、降血压、控制血糖、抗血小板药物等治疗。

2 结 果

2.1 治疗前后血脂水平比较 治疗后颈动脉软斑块病人血清LDL-C、TG及TC均较治疗前明显降低(P<0.01)。详见表1。

表1 治疗前后血脂水平比较 (±s) mmol/L

2.2 治疗前后颈动脉IMT、斑块Gensini积分比较 治疗前后颈动脉IMT、斑块Gensini积分比较，差异有统计学意义(P<0.01)；斑块厚度及长轴面积较治疗前略减少，但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 治疗前后颈动脉IMT、斑块Gensini积分比较(±s)

2.3 治疗前后AT、TTP、EI、AUC比较 治疗前后AT及TTP无明显变化；治疗后EI及AUC与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表3。

表3 治疗前后AT、TTP、EI、AUC比较(±s)

3 讨 论

颈动脉斑块内新生血管是颈动脉粥样硬化形成斑块的重要病理基础，可促进动脉粥样硬化病变的发展演变，甚至诱发斑块内出血、斑块破裂，是导致斑块不稳定的主要和重要因素之一，也是引发急性心脑血管疾病的重要危险因素，危害性大，所以临床十分重视对软斑块的干预治疗。

他汀类降脂药是稳定动脉粥样硬化斑块最重要，也是目前研究最深入广泛的药物，具有调脂、抗炎、抗血小板活化等多效性，能增加斑块的稳定性，降脂的同时也能延缓动脉粥样硬化的进展。主要用于治疗原发性和继发性高胆固醇血症，对高脂血症均有一定疗效，临床应用广泛。

超声造影剂直径为2～10 μm，大小接近红细胞，有类似红细胞的血流动力学特征，可以通过肺循环，作为血流示踪剂可观察到斑块内的血流灌注情况，从而了解斑块内的新生血管[9]。实验证实超声造影增强所示斑块内的新生血管与相应组织标本中所见的新生血管在数量上密切相关[10]。应用超声造影技术对颈动脉斑块的新生血管检测敏感性较高，而且具有定量评价的功能。

本研究中颈动脉软斑块新生血管Ⅲ级或Ⅳ级的病人服用阿托伐他汀后病人的血脂及斑块情况得到明显改善，治疗后IMT、斑块Gensini积分均明显变小。同时发现治疗前后AT、TTP、EI、AUC比较，差异有统计学意义(P<0.01)。部分病例斑块回声较治疗前有所增强，22例表现为混合回声斑块，16个斑块增强明显，表现为硬斑块。斑块内造影剂充盈方式及EI也发生改变，治疗前造影剂从管壁处及管腔内向斑块内点线状增强或均匀性增强，治疗后以斑块近心端与周边纤维帽增强最明显，EI明显减弱，提示治疗后斑块内病理性新生血管可能减少，斑块趋于稳定。

综上所述，应用超声造影成像技术评估颈动脉粥样硬化软斑块病人服用他汀类药物效果，有利于指导合理用药，评估药物疗效。