面神经微血管减压术中神经电生理监测的应用价值

面肌痉挛(hemifacialspasm，HFS)是一种常见的神经功能性疾病，主要表现为一侧或双侧眼轮匝肌、口轮匝肌、表情肌不自主、阵发性抽搐，在说话、微笑、情绪激动或紧张时加重，严重时睁眼困难、口角歪斜以及耳内吹风样杂音[1]。微血管减压术(microvascular decompression，MVD)是目前治愈HFS的首选方法，但手术疗效的提高和脑神经损伤产生的并发症是困扰临床医师的难题[2-3]，然而，神经电生理监测很好地解决了上述难题，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究前通过本院伦理委员会审查并批准，告知病人及家属研究的目的和意义，并签署知情同意书。将2015年1月—2017年12月新疆医科大学附属中医医院神经外科收治的86例接受微血管减压术的面肌痉挛病人，随机分为监测组(A组)和未监测组(B组)，每组43例。A组，男17例，女25例；年龄29～75(48.7±13.6)岁；病程2.5～11.8年；Cohen Alert面肌痉挛分级标准分级[3]：2级8例，3级14例，4级21例；微血管减压术中全程行神经电生理监测。B组，男20例，女23例；年龄31～72(46.5±12.9)岁；病程2.1～12.4年；Cohen Alert面肌痉挛分级标准分级：2级10例，3级15例，4级18例；微血管减压术中无神经电生理监测。所有病人均首次接受微血管减压术。两组性别、年龄、病程、面肌痉挛分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 术前评估 ①影像学评估：术前行头颅磁共振成像(MRI)，排除颅内肿瘤、血管畸形、动脉瘤等导致的继发性面肌痉挛；三维时间飞跃法磁共振体层血管造影(three dimensional-time of night-magneticresonance tomographic angiography，3D-TOF-MRTA)检查初步判定责任血管，MRI禁忌者行头颅增强CT。②神经电生理学评估：包括侧方扩散反应(lateral spread response，LSR)、脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)。

1.3 监测系统 美国Cadwell Cascade32通道术中脑电/肌电/诱发电位测量系统。

1.4 手术方案 同一术者行所有手术，枕下-乙状窦后入路切口长约5 cm，星点钻孔、骨窗扩大至2.5 cm×2.5 cm，骨窗缘外达乙状窦内侧缘，上达横窦下缘，显露窦角，“├”形切开硬脑膜，显微镜下探查桥小脑角区，锐性分离蛛网膜束，显露面神经根出脑干区，明确责任血管，取大小合适的聚四氟乙烯垫片垫入责任血管与面神经根部之间，大量37 ℃生理盐水冲洗术区，术闭严密缝合硬膜，逐层关闭切口。面神经MRI提示左侧面神经与粗大的血管毗邻。详见图1。

图1 面神经MRI提示左侧面神经与粗大的血管毗邻

1.5 监测方法 全身麻醉生效后停肌松剂，镇静、镇痛+吸入麻醉，MaC值<0.4，目的在于排除麻醉药物对监测的影响。①LSR监测：患侧下颌角(面神经下颌缘支)放置刺激电极，刺激强度从0.5 mA开始，逐渐增大，最大不超过5 mA，频率5 Hz，在患侧眼角外1.5 cm、口角上方、口角下方放置记录电极，接收眼轮匝肌、口轮匝肌、颏肌的诱发电位和异常肌反应。术中LSR监测见图2。②BAEP监测：双外耳道留置耳塞，记录电极放置在头顶正中(CZ)，参考电极置于同侧耳屏前(A1或A2)，前额正中接地线，给予短声刺激，声音强度为100 dB，声音刺激频率20 Hz，测试参数带通滤波100～3 000 Hz，分析时程100 ms，叠加1 000次。与基线相比，以Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期延长大于1.0 ms或波幅下降超过50%作为术中预警指标[4-5]，提醒术者。术中BAEP监测见图3、图4。③自由肌电(free electromyogram，fEMG)：面神经、三叉神经自由肌电监测贯穿手术全过程。

在切开硬脑膜前后、释放脑脊液后、牵拉小脑半球、分离蛛网膜束、暴露面神经及责任血管、推开责任血管、垫入聚四氟乙烯垫片、关闭硬脑膜等手术不同阶段监测BAEP、LSR，并记录BAEP潜伏期延长1 ms、波幅下降50%以上的时间节点，记录LSR波消失或波幅下降50%以上的时间节点。

图2 术中LSR监测

图3 术中BAEP监测

图4 手术对侧BAEP监测

1.6 临床疗效 依据《中国显微血管减压术治疗面肌痉挛专家共识2014》[3]标准评价手术疗效，①治愈：症状完全消失；②明显缓解：症状基本消失，仅在情绪紧张等特定情况下偶现；③部分缓解：症状减轻，但仍每天都有发作；④无效：症状无变化或加重。以上①、②两种情况都视为有效。同时，对听力减退、耳鸣、面瘫、面部麻木等并发症进行观察、记录和分析。

1.7 统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计数资料进行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后即刻疗效比较 A组术后即刻疗效为90.70%(治愈30例、明显缓解9例)，B组术后即刻有效率为62.79%(治愈15例、明显缓解12例)，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组术后即刻疗效比较

注：两组有效率比较，χ2=9.832，P=0.020

2.2 两组术后6个月远期疗效比较 A组术后远期有效率为95.35%(治愈35例、明显缓解6例)，B组术后远期有效率为88.37%(治愈25例、明显缓解13例)，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组术后6个月远期疗效比较

注：两组有效率比较，χ2=1.400，P=0.237

2.3 两组术后即刻并发症发生情况比较 A组术后即刻并发症总发生率为11.64%(听力减退1例、耳鸣1例、面瘫1例、面部麻木2例)，B组术后即刻并发症总发生率为30.23%(听力减退4例、耳鸣3例、面瘫2例、面部麻木4例)，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组术后即刻并发症发生情况比较

注：两组总发生率比较，χ2=4.497，P=0.034

2.4 两组术后远期并发症发生情况比较 A组术后远期并发症总发生率为4.66%(耳鸣1例、面部麻木1例、无听力减退及面瘫)，B组术后远期并发症总发生率为8.60%(听力减退3例、耳鸣2例、面瘫1例、面部麻木2例)，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组术后远期并发症发生情况比较

注：两组总发生率比较，χ2=4.074，P=0.044

3 讨 论

面肌痉挛公认的发病机制学说有两种，中枢性学说认为面肌痉挛发病的主要病因是面神经运动核兴奋性非正常增高；外周性学说则认为：面神经出脑干区的中枢性髓鞘受损，神经轴突互相接触，发生“短路学说”，引发神经纤维之间跨突触传递的动作电位[6-7]。面肌痉挛的治疗方案很多，包括药物治疗(卡马西平片、奥卡西平片、巴氯芬片等)、局部注射肉毒素、针灸、理疗、立体定向放射疗法等，但疗效欠佳、并发症多、均不能治愈。目前微血管减压术是治疗面肌痉挛疗效最佳的一种方案，术中精确找到责任血管，并且减压充分是手术成功的关键。面神经微血管减压术实施过程的神经电生理监测主要的作用原理是对病人的脑神经和血管的传导反应以及神经的电位变化进行监测，在微血管减压术中起到警示作用[8]。

LSR又称异常肌肉反应(abnormalmuscle response，AMR)，是面肌痉挛病人特有的神经电生理表现，对面肌痉挛具有诊断意义，在微血管减压术中对责任血管的判断具有一定的指导作用，术中LSR波形消失提示减压充分，预示手术疗效好[9-11]。在本研究中微血管减压术前全部诱发出LSR，术中推开面神经出脑干处的血管，LSR消失，回位血管，LSR再现，证实此血管为责任血管，行微血管减压术；推开面神经出脑干处的血管，LSR波幅较基线波幅下降50%以内，说明责任血管可能有两根或多根，应仔细探查，尤其脑干腹侧；相反，在切开硬脑膜前后、释放脑脊液、牵拉小脑半球时LSR波幅降低或消失无临床意义。

听力减退、耳鸣是微血管减压术常见的并发症，可

能与术中内听动脉痉挛、损伤或者听神经的损伤有关，BAEP监测预防和降低了此类并发症的发生。BAEP是由短声刺激引起的神经冲动经耳蜗神经和脑干听觉传导通路所产生的电活动，正常BAEP中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波最稳定，Ⅲ、Ⅴ波代表听神经通路中枢段反应电位，中枢性听力损害代表听觉通路脑干段功能损害。微血管减压术中排除电极脱落、人为干扰等因素，锐性分离时的暴力牵拉、器械接触脑神经、双极的电灼烧等会造成BAEP的潜伏期、波幅变化，在潜伏期延长1 ms、波幅下降50%以上的时间节点，发出警告并提醒术者，必要时暂停手术[12]。在本研究中，BAEP的Ⅲ、Ⅴ波潜伏期延长1 ms以上1例，Ⅲ、Ⅴ波波幅下降50%以上1例，发生于垫入聚四氟乙烯垫片时，微血管减压术后出现听力减退1例、耳鸣1例；6个月后随访病人，听力减退病人症状完全消失，耳鸣病人明显好转。

有学者认为，微血管减压术中神经损伤程度与面、三叉神经实时fEMG监测到诱发电位持续时间的长短呈正比[13]。本研究发现，在分离蛛网膜束、牵拉小脑及脑神经、减压过程中，面、三叉神经突发双相或多相的高、尖诱发电位时提醒术者，轻柔操作，避免损伤面、三叉神经。如面、三叉神经出现高、尖诱发电位且在1 min之内消失，大多与术者操作有关，微血管减压术后无神经功能缺失；如高、尖诱发电位持续出现大于1 min甚至超过2 min，之后波幅明显下降甚至无波形出现，极有可能出现毁灭性的脑神经功能缺失症状，如面部麻木、面瘫等。本研究中，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，神经电生理监测中的fEMG发挥了巨大作用。

在面肌痉挛的微血管减压术中运用神经电生理监测指导手术，能够提高即刻手术疗效，又避免损伤面、听、三叉神经，降低听力减退、耳鸣、面瘫、面部麻木等并发症的发生。本研究也存在单中心、小样本的缺陷，希望在今后开展多中心、大样本的联合研究。