术前血清CEA、CA19-9、CA72-4联合检测对Ⅰ～Ⅲ期结直肠癌手术患者预后的预测价值

赵晓朋，赵猛，任丽

(天津医科大学肿瘤医院，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室，天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

结直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌。在我国常见恶性肿瘤中，结直肠癌发病率在男性中占第五位，在女性中占第四位，病死率在全部恶性肿瘤中居第五位[1]。近二十年来结直肠癌的发病率仍在增加且其发病年龄趋向老龄化，这对即将步入老龄化社会的中国公众健康造成了严重的威胁。手术切除是早期(Ⅰ～Ⅲ期)结直肠癌的首选治疗方式，但是其长期生存率并不理想，复发和转移是结直肠癌预后不佳的主要原因[2]。术前评估和分类对患者预后具有重要临床意义。目前临床上常用于判断结直肠癌患者预后的是由国际抗癌联盟(UICC)制定的TNM分期，然而患者的肿瘤浸润程度以及区域淋巴结转移情况需手术后才可获知，而且即使相同分期的患者预后差异也较大[3]。因此需要新的不同的策略对结直肠高危和低危患者予以分类。血清学肿瘤标志物具有非侵入性、低成本、易检测的特点，在许多癌症的诊断、疗效监测、预后判断中发挥着重要作用[4～8]。CEA、CA19-9是常用于诊断结直肠癌的肿瘤标志物，但其与CA72-4联合检测并用于判断结直肠癌患者预后的研究较少。本研究旨在评估术前血清肿瘤标志物CEA、CA19-9和CA72-4的联合检测在预测I～III期结直肠癌手术患者预后(总生存期和无进展生存期)中的意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 通过医院的信息管理系统(HIS)收集2010～2012年在天津市肿瘤医院首次确诊为结直肠癌患者的临床病理信息。纳入标准:患者首次确诊为结直肠癌且术前未接受任何化疗或放疗；患者接受根治性肿瘤切除手术；术前检测血清CEA、CA19-9和CA72-4水平；患者的联系方式可获取。检索并筛选出符合条件的病例，然后排除失访及相关临床病理信息缺失的患者后共纳入242例结直肠癌患者进行回顾性分析。其中男125例、女117例，年龄29～92岁。

1.2 血清CEA、CA19-9、CA72-4检测 所有患者清晨空腹，使用真空采血管抽取静脉血3～4 mL，低速离心机3 000 r/min离心10 min，分离血清后，采用全自动电化学发光免疫测定系统(瑞士，Roche)对肿瘤标志物CEA、CA19-9和CA72-4进行检测，检测方法严格按照厂家提供的试剂说明书进行操作。CEA参考值范围：0～5 μg/L，CA19-9：0～39 U/mL，CA72-4：0～6 U/mL，定义术前CEA、CA19-9、CA72-4的水平均在相应参考值范围内的患者为联合检测阴性，至少一项超出相应参考值范围上限则视为联合检测阳性。

1.3 术后随访 所有纳入分析的患者术后在天津市肿瘤医院不定期进行复查，随访评估包括电话随访患者健康状况和通过HIS系统查询患者术后不定期复查的实验室结果以及根据需要进行的计算机断层扫描(CT)检查结果。最后一次电话随访时间是2019年4月。总生存期定义为从患者首次确诊为结直肠癌的时间到死于结直肠癌的时间或最后一次随访时间。无进展生存期定义为从首次确诊时间到肿瘤复发的时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0和GraphPad Prism5统计软件。采用Pearson卡方检验分析术前血清CEA、CA19-9、CA72-4的联合检测与患者性别、年龄、肿瘤浸润深度、分化程度、临床分期等的关系；采用Kaplan-Meier法作生存曲线分析，比较血清CEA、CA19-9、CA72-4联合检测阳性与阴性患者之间是否存在显著的差异；应用Cox比例风险模型进行单变量和多变量分析以确定影响结直肠患者预后的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三种血清肿瘤标志物联合检测与患者临床病理特征的关系 242例患者中血清CEA阳性116例(47.9%)，CA199阳性50例(20.7%),CA724阳性51例(21.1%)，CEA、CA19-9、CA72-4联合检测阳性148例(61.2%)、阴性94例。三种血清肿瘤标志物联合检测与患者临床病理特征的关系见表1。

2.2 三种血清肿瘤标志物联合检测与患者预后的关系 末次随访时155例死亡，87例存活，病死率64.0%。总生存期为6～115个月、中位数为64个月。无进展生存期为4～110个月、中位数为28个月。血清CEA、CA19-9、CA72-4联合检测阳性、阴性患者的总生存期分别为(52.0±2.7)、(71.4±3.1)月，无进展生存期分别为(35.3±2.6)、(53.8±3.8)月，两者相比P均<0.05。

总生存期和无进展生存期的单因素分析结果见表2。多变量分析显示，年龄大(HR：1.528,95%CI：1.092～2.111,P=0.013)、分化程度低(HR：1.789,95%CI：1.362～2.349,P=0.000)、术前CA199水平升高(HR：1.707,95%CI：1.147～2.540,P=0.008)为患者总生存期短的独立危险因素，年龄大(HR：1.433,95%CI：1.032～1.990,P=0.032)、分化程度低(HR：1.869,95%CI：1.416～2.467,P=0.000)为影响患者无进展生存的独立危险因素。

表1 三种血清肿瘤标志物联合检测与患者临床病理特征的关系

3 讨论

血清肿瘤标志物是由肿瘤细胞产生或者由非肿瘤细胞经肿瘤细胞诱导产生，存在于患者的组织、血液以及分泌物中，能够反映肿瘤的发生、发展，并用于监测治疗效果和判断患者预后[9]。临床工作中应用的肿瘤标志物多种多样，同一种肿瘤可表达多种标志物，而一种标志物有可能在多种肿瘤中升高[10]。目前多项研究证实，与检测单种肿瘤标志物相比，多种标志物联合检测在评估肿瘤患者预后中的意义更大[11,12]。本研究旨在评估术前血清肿瘤标志物CEA、CA19-9和CA72-4的联合检测在预测Ⅰ～Ⅲ期结直肠癌手术患者预后中的意义。

本研究结果表明，三种血清肿瘤标志物联合检测阳性者较阴性者AJCC分期高、肿瘤分化程度低。提示随着AJCC分期的增高以及肿瘤分化程度的降低，结直肠癌患者血清中表达CEA、CA19-9或者CA72-4概率增大。Wang等[13]研究结果表明，血清CEA、CA19-9、CA242的联合检测与肿瘤分化程度无关，而与患者年龄、T分期及AJCC分期相关。Zhong等[14]的研究结果表明，CEA、CA199、CA724血清水平与肿瘤分化程度、T分期、N分期相关。这与我们的研究结果不同，可能是因为纳入的受试者群体及分析因素不同等。Wang等的研究纳入了肿瘤大小这一因素，而Zhong等研究纳入了Ⅰ～Ⅳ期的结直肠癌患者，另外本研究纳入的肿瘤标志物种类也与这两个研究存在差异。

表2 总生存期和无进展生存期的单因素分析

本研究结果表明，与术前血清CEA、CA199、CA72-4联合检测阴性的患者相比，阳性患者总生存期和无进展生存期降低。这可能是因为联合检测的这三种肿瘤标志物水平与患者的临床分期和分化程度相关。临床分期越高和肿瘤分化程度越低，表明患者诊治时可能已处于中晚期，因此患者的生存预期越差。单变量分析中血清CEA、CA19-9、CA72-4以及三种肿瘤标志物联合检测阳性均是影响结直肠癌患者总体生存和无进展生存的危险因素。术前肿瘤标志物水平增高提示肿瘤细胞增殖相对比较活跃，癌细胞通过血道或者淋巴管转移的可能性增加，这是导致患者预后较差的原因之一。而多因素分析结果表明CEA、CA199、CA72-4联合检测阳性并不是影响患者总体生存和无进展生存的独立危险因素。这可能是因为结直肠癌患者的其他临床病理因素校正并减弱了三种肿瘤标志物联合检测的影响。多因素Cox回归分析表明患者年龄、肿瘤分化程度、术前血清CA199水平升高是影响结直肠癌患者总生存期的独立危险因素。当校正其他临床病理因素后，年龄≥65岁的结直肠癌患者的死亡风险是<65岁患者的1.518倍，CA199阳性的结直肠癌患者的死亡风险是CA199阴性患者的1.707倍。提示对于≥65岁且血清CA199阳性的患者，即使临床分期较低，仍需密切随访或者采取更加积极的治疗方案。Yang等[15]的研究结果表明，术前CA125水平是结直肠癌患者总生存期的独立预后因素。他们的研究仅纳入了80例有完整随访数据的结直肠癌患者和作为对照的138例健康受试者，这可能是造成结论有差异的原因之一。同时多因素分析表明患者年龄、肿瘤分化程度是影响结直肠癌患者无进展生存期的独立危险因素，这提示初诊时年龄越大、肿瘤分化程度越低的患者在术后复发的概率越高。多因素分析表明术前CEA、CA199、CA724水平均不是影响结直肠癌患者无进展生存期的独立危险因素，这与Yang等[16]的研究结果相一致，他们的研究表明CA199和CA242均不是影响结直肠癌患者5年无进展生存期的独立危险因素。陈蕾等[17]的研究表明，男性、淋巴结转移及术前CEA水平升高是影响Ⅱ～Ⅲ期结直肠患者无病生存期的独立危险因素，而肿瘤浸润脉管、淋巴结转移及术前CA199升高是Ⅱ～Ⅲ期结直肠患者总生存期的独立危险因素。

综上所述，术前血清CEA、CA19-9和CA72-4的联合检测有助于结直肠癌患者的预后评价。由于受回顾性和单中心设计的限制，本研究未根据不同的术后治疗如化疗、放疗等辅助治疗对患者进行分层，这些也是影响患者预后的因素。另外患者术前的免疫状态对患者的预后也存在影响。研究不足之处在于未将这些因素纳入统计分析，因此未来还需要多中心、分层和前瞻性研究包括术后治疗以及纳入尽可能多的相关肿瘤标志物以确认血清肿瘤标志物联合检测在患者预后中的临床意义。