二甲双胍口服辅助肝动脉化疗栓塞术和射频消融术治疗晚期原发性肝癌效果观察

莫灿荣，王金林，黎伟忠，袁树明

(东莞市人民医院，广东东莞 523059)

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一[1]，手术切除是目前公认的最有效的方法，然而部分患者首次就诊时，肿瘤已进展至肝癌晚期，失去手术机会。肝动脉化疗栓塞术(TACE)及射频消融术(RFA)是近年来新兴的原发性肝癌治疗手段。TACE及RFA均具有创伤小、适应证广、安全性高、疗效显著的优点，两项治疗技术在国内外均已经得到广泛应用，TACE联合RFA治疗原发性肝癌亦有大量报道[2～4]。二甲双胍除作为常见的治疗2型糖尿病的药物，还具有抗肿瘤相关作用。有研究发现，二甲双胍具有抑制乳腺癌[5]、卵巢癌[6]、子宫内膜癌[7]等生长和扩散的作用。二甲双胍可作为辅助化疗药物，应用于肝恶性肿瘤的治疗，但相关研究报道较少。本研究观察了二甲双胍对接受TACE和RFA治疗的晚期原发性肝癌患者的疗效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2015年7月～2017年1月收治的晚期原发性肝癌患者120例(结合患者肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标记物诊断肝癌)。纳入标准：Ⅲa期、Ⅲb期原发性肝癌患者，肝功能分级Child-Pugh A或B级，ECOG评分0～2分[1]；可以手术切除，但因其他因素(如严重肝硬化、高龄)无法接受手术的Ⅲa期患者；门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但门静脉与肝动脉间已形成代偿性侧支血管；多发结节型肝癌。排除标准：凝血功能严重减退者；合并严重感染或活动性肝炎且不能同时治疗者；多器官功能衰竭或恶液质者；肿瘤远处广泛转移，估计生存期<3个月者；肾功能障碍，肌酐>2 mg/dL或者肌酐清除率<30 mL/min；失访者。按分层区组随机化分组方法分为观察组、对照组，各60例。观察组男33例、女27例，年龄(60.36±7.64)岁，BMI(22.14±4.14)kg/m2，合并乙型病毒性肝炎54例，合并门脉高压54例，总胆红素(28.14±2.15)mmol/L，肝功能分级Child-Pugh A级56例、Child-Pugh B级4例，临床分期Ⅲa期35例、Ⅲb期25例，门静脉癌栓Ⅰ型21例、Ⅱ型12例、Ⅲ型2例，侵犯结肠右曲11例、右肾上腺2例；对照组男35例、女25例，年龄(61.52±5.42)岁，BMI(22.25±4.12)kg/m2，合并乙型病毒性肝炎52例，合并门脉高压52例，总胆红素(27.25±3.13)mmol/L，肝功能分级Child-Pugh A级54例、Child-Pugh B级6例，临床分期Ⅲa期37例、Ⅲb期23例，门静脉癌栓Ⅰ型23例、Ⅱ型11例、Ⅲ型3例，侵犯结肠右曲12例、右肾上腺1例。两组上述一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核批准(伦审第S20150508号)，患者或家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组采用TACE联合RFA治疗，观察组在此基础上口服二甲双胍辅助治疗。TACE采用Seldingers方法，经股动脉穿刺插管后肝动脉碘剂造影。①肝动脉造影：若发现肝脏某区域血管稀少或缺乏，则探查可能存在供养肿瘤的侧支血管。②肿瘤供血动脉栓塞：栓塞时尽量经2.7 F Progreat微导管(Terumo，日本泰尔茂公司)选择插管至肿瘤供血动脉内。给予5-氟尿嘧啶(安徽国森药业有限公司，国药准字H34023446，规格：50 mg)1 g/m2、奥沙利铂(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20000337，规格：50 mg)50 mg/m2、表阿霉素(浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20183145，规格：10 mg)50 mg行肝动脉灌注。以超液化碘油15 mL与表阿霉素20 mg制成悬乳液，或明胶海绵细条栓塞治疗。③再次造影：等待5 min后再次造影，如发现仍有肿瘤染色，继续栓塞，直至造影显示肿瘤染色消失。④拔除导管及导管鞘：栓塞完毕，拔除导管鞘，压迫穿刺部位止血，包扎伤口。患者仰卧，术侧下肢伸直、制动6～12 h。TACE术后1周，行RFA治疗。RFA：患者取仰卧位或侧卧位，铺巾消毒，术中B超定位肿瘤所在位置，做好手术标记。采用射频消融仪器(美国柯惠公司，CTRF-220)，设置功率0～160 W。2%利多卡因(芜湖康奇制药有限公司；国药准字H34020932，规格：5 mL∶0.1 g)行局麻后，沿手术标记，经皮行肝脏穿刺。术中B超再次定位，确定刺入肿瘤靶位置。使用14 G套针，消融范围至距肿瘤周边1 cm正常肝组织，消融功率为60 W，消融时间10 min。消融完毕后，于肿瘤内部注射无水乙醇。术后再次B超确认是否消融所有可见肿瘤。术后给予患者保肝、支持、止吐、镇痛等对症治疗3～5 d；酌情使用抗生素。观察组从TACE术后第1天开始每天给予口服二甲双胍片(中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字H20023370，规格：0.5 g)，早中晚各1片，治疗至少6个月。

1.3 评估方法 ①疾病控制情况及术后生存率。记录患者RAF术后第6个月的CT或MR检查结果，根据改良实体瘤疗效评价标准(mRECIST)[8]分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)和疾病进展(PD)，疾病控制率为CR+PR+SD的病例数与总病例数之比。记录两组RAF术后6、12、18、24个月的生存率。②肝功能。RAF术后第7天及第6个月检测外周血谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、谷草转氨酶(AST)。③T淋巴细胞亚群。选用流式细胞术检测并比较治疗前及RAF术后第6个月外周血T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T细胞)比例。④生活质量。记录RAF术后第1、6个月生活体力状况评分(KPS)。KPS总分100分，分数越高代表生活质量越好。⑤不良反应。根据NCI制定的CTCAE 4.0标准评价术后不良反应(包括发热、疼痛、呕吐、血小板下降等)[9]及二甲双胍片药物不良反应(消化不良、腹胀、低血糖反应等)。

2 结果

2.1 两组疾病控制情况及术后生存情况比较 术后第6个月，观察组CR、PR、SD、PD分别为10、13、16、21例，疾病控制率为65.00%，对照组分别为4、10、14、32例及46.67%，两组疾病控制率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后第6、12个月，两组生存率比较差异无统计学意义；术后第18、24个月，观察组生存率高于对照组(P均<0.05)；见表1。

表1 两组术后生存情况比较[例(%)]

2.2 两组肝功能比较 术后第7天，两组ALT、AST、TBIL均较治疗前高(P均<0.05)；术后第6个月，两组ALT、AST、TBIL均较治疗前低(P均<0.05)。治疗前两组ALT、AST、TBIL比较差异无统计学意义；术后第7天、第6个月，观察组ALT、AST、TBIL均低于对照组(P均<0.05)；见表2。

表2 两组肝功能比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同时点比较，#P<0.05。

2.3 两组免疫功能比较 治疗前两组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T细胞比较差异无统计学意义；术后第6个月，两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+T细胞较治疗前升高，CD8+T细胞较治疗前降低(P均<0.05)；术后第6个月，两组T淋巴细胞亚群比较P均<0.05；见表3。

表3 两组T淋巴细胞亚群比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同时点比较，#P<0.05。

2.4 两组生活质量比较 治疗前两组KPS评分比较差异无统计学意义；术后第1、6个月，观察组KPS评分高于治疗前，且高于对照组(P均<0.05)；术后第6个月,对照组KPS评分低于治疗前(P<0.05)；见表4。

表4 两组KPS评分比较(分，

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同时点比较，#P<0.05。

2.5 两组不良反应发生情况比较 观察组术后发热57例、疼痛50例、呕吐19例、血小板下降14例，对照组分别为56、47、21、12例，两组比较差异无统计学意义。对于部分由于二甲双胍引起的持续性消化不良及腹胀，予软食，补充胰酶制剂及促胃动力药物，随着服药时间增加，患者可耐受上述症状。

3 讨论

肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，对于早中期肝癌仍以手术为主，但晚期患者目前尚无良好的治疗方法。RFA及TACE技术为手术无法获益的中晚期肝癌患者提供了新的治疗手段。二甲双胍为常见的2型糖尿病控制药物，其机理主要是通过增加肝细胞胰岛素受体(IR)的酪氨酸激酶活力，使胰岛素抵抗患者脂肪细胞的IR与胰岛素的结合力增强，从而达到降糖的作用。但目前研究[10]发现，二甲双胍亦存在潜在抗肿瘤功能，其机制尚不明确，可能与二甲双胍可抑制肿瘤毛细血管扩张症突变基因(ATM)-肝激酶B1(LKB1)-腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)-哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)的通路有关。AMPK主要调节细胞增殖能力，其受LKB1调控，LKB1磷酸化后可激活AMPK，另外AMPK的激活可抑制mTOR。已有多项研究[11]表明，mTOR通路的激活与肝恶性肿瘤的发生存在明显相关性。有动物实验显示，当RFA不充分时，二甲双胍可抑制原发性肝癌细胞的生长，并可用于预防RFA后原发性肝癌的进展[12]。二甲双胍还可增强放疗对肝恶性肿瘤的杀伤力，增加肝癌细胞对化疗药物的敏感性[13]。

本研究结果发现，术后第6个月观察组疾病控制率高于对照组，说明二甲双胍联合TACE及RFA对肿瘤的控制率优于单纯的TACE联合RFA。术后第7天及第6个月后肝功能比较，观察组ALT、AST、TBIL均低于对照组，提示二甲双胍对肝恶性肿瘤增殖存在抑制性，可间接保护肝功能。曾炼坤等[14]对20例TACE术后服用二甲双胍肝癌患者进行肝功能随访，发现服用二甲双胍患者的肝功能好于对照组，证实加用二甲双胍能提高患者的治疗效果。CD4+T细胞属于辅助性T淋巴细胞的一种，CD3+T细胞则可通过作用于T细胞受体(TCR)，诱导TCR-CD3+生成，两者均可参与肿瘤免疫。CD8+T细胞是毒性T淋巴细胞的一种，其与CD4+T细胞的比值与人体免疫功能密切相关。本研究结果显示，观察组术后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+T细胞明显高于对照组，提示二甲双胍联合TACE及RFA治疗可使患者的免疫能力得到更好的恢复。且本研究发现，术后第1、6个月，观察组KPS评分高于对照组，提示二甲双胍辅助治疗后，患者术后生活质量提高。此外，两组术后不良反应发生率比较差异无统计学意义，提示二甲双胍口服辅助TACE联合RAF的治疗方式并不会增加患者不良反应。两组术后6、12个月生存率比较差异无统计学意义，可能是由于RAF联合TACE术后患者肿瘤尚可控制，此时两组疗效差别尚不明显。随着时间推移，疾病进展，术后18、24个月，观察组生存率高于对照组，可见服用二甲双胍可提高远期疗效。

综上所述，二甲双胍口服辅助TACE和RFA治疗对晚期原发性肝癌患者具有较好的疗效，可改善患者生活质量，增强患者免疫力，且安全可行，值得在临床上推广使用。