补肾养精颗粒对卵巢储备功能减退不孕患者周期性预处理的疗效

郑伟 张芳 张若乾 刁翰林 殷晓雪 宗云 刘金星

1山东中医药大学第一临床医学院（济南250014）；2山东青岛中西医结合医院妇科（山东青岛266002）；3山东中医药大学附属医院妇科（济南250014）

卵巢储备功能反映了女性的生育潜能和内分泌功能，与年龄、遗传、药物、自身免疫和环境等因素密切相关［1］。 卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢内卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，是影响女性生殖健康的主要障碍之一［2-3］。美国辅助生殖技术协会研究表明，DOR 的患病率从2004年的19%升高到2011年的26%［4］，且有向低龄化发展的趋势。针对有生育要求的DOR 患者，现代医学多推荐激素补充治疗（hormone replacement therapy，HRT）和辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）治疗。然而，HRT 建立正常的月经周期立竿见影，但无法改善卵子质量及生育结局［5-6］；DOR 患者行ART 治疗时更易出现卵巢反应低下、排卵取消率高、获卵数减少、移植失败等难题［4］。随着生育年龄的推迟，DOR 引起的妊娠率低及流产率高等问题日益凸显。因此，寻求有效的治疗方案对于提高DOR 患者的卵巢储备功能及受孕能力有着重要的意义。

刘金星等［7］融合中医学“治未病”的理论精髓，拟方补肾养精颗粒治疗本病，疗效显著。该方补肾填精、助益天癸，可以调整下丘脑-垂体-卵巢内分泌机能，提高促性腺激素水平，促进卵泡发育，前期研究［8-10］证实该方可以有效治疗多囊卵巢综合征、早发性卵巢功能不全等疾病引起的不孕症。本研究拟通过对DOR 不孕患者采用两阶段分周期治疗的方案进行预处理干预，观察补肾养颗粒联合来曲唑治疗DOR 的临床疗效，为DOR 不孕症的临床精准用药提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源入选病例均来自山东中医药大学附属医院妇科门诊因不孕就诊的DOR 患者。本研究通过医院医学伦理委员会批准，所有入选患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

1.2.1.1 不孕参照《中华妇产科学》不孕症［11］诊断拟定：夫妇同居、性生活正常，男方生殖功能正常、未避孕1年而未受孕者为不孕症。从未怀孕者为原发性不孕，曾有妊娠史者为继发性不孕。

1.2.1.2 DOR参照美国生殖学会2015年发布的评价卵巢储备的专家共识［2］拟定：（1）连续两次10 mIU/mL ＜基础卵泡刺激素（basal follicle-stimulating hormone，bFSH）＜25 mIU/mL（间隔＞4 周）；（2）bFSH/基研黄体生成素（based luteinizing hormone，bLH）≥3.6；（3）窦卵泡计数（antrol follicle count，AFC）＜5 个；（4）抗苗勒管激素（anti-müllerian hormone，AMH）＜8 pmol/L（或1.1 ng/mL）。符合以上任意三条即可诊断为DOR。

1.2.2 中医辨证标准参照《中医妇科学》［12］不孕症相关章节及《中医虚证辨证参考标准》［13］拟定肾虚证诊断标准。（1）主症：不孕。（2）次症：①腰膝酸软，②胫酸软或足跟痛，③头晕耳鸣，④发脱或齿摇，⑤尿后有余沥，⑥性功能减退。（3）舌脉：舌淡胖苔白，脉沉弱。 主症必备，次症具备3 项或3 项以上，参照舌脉即可诊断为肾虚型不孕症。

1.3 纳入标准（1）年龄22 ～39 周岁女性；（2）同时符合西医及中医诊断标准；（3）患者自愿接受试验且能坚持治疗。

1.4 排除标准（1）年龄＜22 周岁或≥40 周岁；（2）3 个月内服用雌孕激素或其他药物治疗者；（3）因卵巢切除或放化疗引起的DOR；（4）因男性不育、输卵管异常、染色体异常及免疫异常等因素引起的不孕症；（5）有雌孕激素使用禁忌证者（包括肝肾功能异常、雌激素依赖性疾病、血栓性疾病等疾病）。

1.5 一般资料选取2017年8月至2018年5月因不孕就诊的肾虚型DOR 患者62例（原发性不孕29例，继发性不孕33例），年龄23 ～38 岁，病程13 ～57 个月。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各31例，两组患者基线资料比较，年龄、病程、bFSH、bFSH/bLH、AMH、AFC 差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups ±s

表1 两组患者基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups ±s

组别观察组对照组例数31 31年龄（岁）33.10±4.59 32.23±4.46病程（月）36.03±10.18 34.87±12.57 bFSH（mIU/mL）14.78±3.12 13.69±2.82 bFSH/bLH 1.45±0.48 1.36±0.51 AMH（ng/mL）1.34±0.39 1.47±0.35 AFC（个）5.07±1.11 5.32±1.70

1.6 方法

1.6.1 给药方法本研究共分两个治疗阶段，第一阶段旨在改善卵巢的储备功能，提高卵巢对药物干预的反应性；第二阶段意在改善卵巢功能的基础上应用促排卵制剂，提高临床受孕率。每个阶段均连续治疗3 个月经周期。

1.6.1.1 第一阶段（1）对照组：于月经或撤退性出血的第2 天给予芬吗通（荷兰雅培制药，JX20100085）口服，0.1 mg/d，连续28 d。治疗期间要求避孕，月经来潮后随访。（2）观察组：于经净或撤退性出血后分期给予补肾养精颗粒（山东中医药大学附属医院院内制剂，Z01080040）每日1 剂，400 mL 开水冲调，分两次早晚饭后温服。基础方：熟地、当归、白芍、川芎、菟丝子、枸杞子、盐车前子、制五味子、覆盆子、川牛膝、醋香附、炒枳壳、党参、炙淫羊藿、盐知母、益母草。顺应月经的周期变化，分期治疗：经后期增加菟丝子用量，加制何首乌，去益母草；经间期加巴戟天、王不留行、路路通；经前期加紫石英，川续断；经期加桃仁、红花。治疗期间要求避孕，月经来潮后随访。

1.6.1.2 第二阶段两组患者用药同第一阶段，另在月经周期第5 天均给予来曲唑（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H19991001）口服，2.5 mg/d，5 d。B 超监测排卵，指导同房。受孕者中止治疗，随访妊娠情况。

1.6.2 观察指标及评分标准

1.6.2.1 临床症状积分第一阶段治疗前、后分别观察患者月经症状积分及中医症候积分，判断患者临床症状的变化。

1.6.2.1.1 月经症状积分治疗前、后分别记录患者月经周期、经期、经量的变化，计数月经症状积分，计分标准如下：周期（22 ～35 d、18 ～21 d 或35～45 d、14 ～17 d 或46 ～60 d、＜14 d 或＞60 d）分别给予0、2、4、6 分；经期（3 ～7 d、2 d 或8 ～10 d、1 d 或10 ～14 d、＜1 d 或＞14 d）分别给予0、2、4、6 分；经量采用月经失血图（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）计量（30 ～80 mL、20 ～29 mL 或81 ～110 mL、10 ～19 mL 或111 ～140 mL、＜10 mL 或＞140 mL）分别给予0、2、4、6 分。

1.6.2.1.2 中医症候积分治疗前、后分别观察患者中医证候表现（包括腰膝酸软、胫酸软或足跟痛、头晕耳鸣、发脱齿摇、尿后有余沥、性欲减退），按无、轻、中、重分级评分，分别给予0、1、2、3 分，计数中医症候积分。

1.6.2.2 卵巢储备功能第一阶段于治疗前、后月经周期第3 天早晨空腹采静脉血，采用Access 化学荧光免疫系统测定两组患者血清bFSH、bE2、bLH、bFSH/bLH、AMH 的改变；月经周期的第7 天采用Voluson S6 超声诊断仪进行阴道超声检查，监测AFC。

1.6.2.3 妊娠状态第二阶段常规监测排卵并指导同房，确定妊娠（宫腔内探及妊娠囊及原始心管搏动）后随访至12 周，统计妊娠率、流产率及妊娠周期。

妊娠率（%）= 临床妊娠例数/观察例数×100%。流产率（%）= 临床流产例数/妊娠例数×100%。妊娠周期=妊娠数×妊娠周期之和/妊娠例数。

1.6.3 安全性评价治疗前、后分别检测患者血、尿常规，肝肾功能、乳腺B 超，并记录治疗期间出现的不良事件。

1.7 统计学方法采用SPSS 23.0 统计软件进行统计学处理，检验水准α= 0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。计量资料用均数±标准差描述，均数比较前行方差齐性检验，两样本均数比较采用独立样本t检验，自身前后对照采用配对t检验。计数资料用例数（n）表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 治疗前、后两组患者临床症状积分比较治疗前两组患者临床症状积分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗后两组患者与治疗前比较临床症状积分均降低，差异有统计学意义（P＜0.01）；组间比较，观察组临床症状积分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者临床积分比较Tab.2 Comparison of clinical integrals between the two groups ±s

表2 两组患者临床积分比较Tab.2 Comparison of clinical integrals between the two groups ±s

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.01；与对照组同期比较，▲P ＜0.05

组别观察组对照组例数31 31时间治疗前治疗后治疗前治疗后临床症状积分月经症状积分7.77±1.69 3.93±0.98*▲8.06±2.52 4.58±0.96*中医症候积分7.60±1.40 4.67±1.37*▲7.32±1.92 5.64±1.54*

2.2 治疗前、后两组患者卵巢功能变化治疗后两组患者与治疗前比较bFSH、bLH 降低，bE2、AMH 及AFC 升高，差异有统计学意义（P＜0.01）；bFSH/bLH 虽有波动性变化，但差异无统计学意义（P＞0.05）。组间比较，治疗后观察组bFSH、bLH降低，bE2、AMH 和AFC 升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者妊娠率及流产率的统计经过3 个周期的治疗，观察组和对照组妊娠率分别为67.7%（21/31）、31.4%（11/31）。随访12 周，两组先兆流产率分别为4.7%（1/21）、45.5%（5/11），治疗后6例患者均继续妊娠。 组间比较观察组妊娠率升高，流产率降低，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。见表4。

2.4 两组患者妊娠周期的统计第二阶段观察组平均妊娠周期为1.86，对照组为2.64。组间比较观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

2.5 两组患者治疗后安全性评价两组患者研究过程未出现不良事件报道，血、尿常规、肝肾功及乳腺超声较治疗前比较未见明显异常。

表3 两组患者血清激素水平及AFC 比较Tab.3 Comparison of hormone levels and AFC between the two groups ±s

表3 两组患者血清激素水平及AFC 比较Tab.3 Comparison of hormone levels and AFC between the two groups ±s

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.01；与对照组同期比较，▲P ＜0.05

组别观察组对照组例数31 31时间治疗前治疗后治疗前治疗后bFSH（mIU/mL）14.78±3.12 6.76±1.27*▲13.69±2.82 7.48±1.22*bLH（mIU/mL）7.80±1.62 5.93±1.09*▲8.85±2.49 6.92±1.97*bFSH/bLH 1.45±0.48 1.47±0.53 1.36±0.51 1.30±0.56 bE2（pg/mL）30.82±7.71 42.41±9.38*▲28.76±9.73 36.00±10.22*AMH（ng/mL）1.34±0.39 3.82±0.82*▲1.47±0.35 3.31±0.7*AFC（个）5.07±1.11 7.87±1.46*▲5.32±1.70 6.90±1.64*

表4 两组患者妊娠率与流产率统计Tab.4 Statistics of pregnancy rate and abortion rate in two groups 例

3 讨论

中医典籍没有DOR 的记载，现代学者多将其归属于“月经后期”“闭经”“经断前后诸症”“年未老经水断”“不孕症”等范畴，虽然对其病因病机认识多有不同，但总属肾虚为本［14-16］。“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，月经的至与竭、胎孕的成与败均与肾气盛衰密切相关。故中医学强调调经安胎以补肾为本，治疗不孕以温养肾气、填精益血为主［12］。

表5 两组患者妊娠周期的比较Tab.5 Comparison of pregnancy cycles between the two groups 例

刘金星认为DOR 的根本病机是肾精亏虚，天癸受损，故而不能摄精成孕，勉强妊娠后又因肾虚胎元不固易致胎漏或堕胎。本研究基于中医学“治未病”的理论，采取预培其损、防治结合的治疗方案分阶段周期性预处理干预，拟改善卵巢的储备功能，提高卵泡的质量和数量，改善不孕。因窦前卵泡发育到成熟卵泡，跨越了持续生长期和指数生长期（3 个月经周期），故第一阶段应用补肾养精颗粒干预以预培其损，补肾培元、助益天癸，使肾中精气充沛，改善卵泡质量，为调经种子提供有利条件。第二阶段在中药干预的同时，佐以来曲唑促排卵治疗，补肾填精，维持肾中精气充盈，增加优势卵泡数及排卵数。

目前预测卵巢储备功能主要参照年龄、bFSH、AMH、AFC 等指标［17］，其中，bE2 和AMH 参与卵泡的募集和选择过程，bFSH 反映了bE2 负反馈的强度，AFC 间接反映卵泡池中剩余的卵泡数。本研究中对DOR 不孕患者采取补肾养精颗粒周期性预处理，连续治疗6 个月经周期，能明显改善卵巢的储备功能，提高临床受孕率，降低流产率，疗效显著。与对照组相比，治疗后观察组临床症状积分降低（P＜0.05），其中腰膝酸软、头晕耳鸣、经量过少、经期缩短等症状明显改善；观察组bFSH、bLH和bE2 降低、AMH 和AFC 升高、妊娠率增加、妊娠周期缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。应用HRT 后，可以调整紊乱的月经周期，但无法改善经期经量异常及肾虚症状；卵巢的内分泌功能虽有改善，但无法激活剩余的卵泡库，且卵母细胞的质量有待考证，故临床妊娠率低、妊娠结局欠佳。补肾养精颗粒可以降低bFSH 和bLH 水平，升高AMH及AFC 水平，改善卵巢的储备功能与既往学者研究结果相似［18-19］。

补肾养精颗粒是刘金星教授在刘奉五先生所创作的四二五合方［20-21］基础上调整菟丝子、仙灵脾、当归等药物用量，增加醋香附、炒枳壳、知母、益母草等药组方而成。补肾养精颗粒补肾填精、通调冲任，使肾中精血充足、天癸冲盛，改善机体肾精之亏虚，以利于摄精成孕、固护胎元。方中，菟丝子、枸杞子、覆盆子、五味子、车前子取五子衍宗丸之意，补肾益精；熟地黄、当归、白芍、川芎取四物汤之意，补而不滞，加上党参气血双补，增加补益之功；淫羊藿与炒知母取二仙汤方义一温一寒，平调肾中阴阳［8］。诸药合用，既能温补先天肾气以生精，又能培补后天脾胃以生气血，使精血充足，天癸得养，胎孕可成。目前该方已制备成山东中医药大学附属医院院内制剂，广泛应用于月经病及不孕症的临床治疗，疗效满意。

在DOR 不孕症的治疗中，刘金星教授在补肾养精颗粒的基础上根据女性生理过程中肾阴阳消长的变化规律给予周期性干预：（1）经后期呈阴长状态，加入滋肾益阴养血之品，如菟丝子、制何首乌，使肾精充盛，肾中真阴充实，促进子宫内膜的增生和卵泡发育。（2）经间期呈重阴转阳状态，卵泡渐趋成熟，加入巴戟天、王不留行、路路通以益肾助阳、调气活血，可以诱发卵泡成熟并促进排卵。（3）经前期呈重阳状态，宜加紫石英、川续断等温肾助阳药阳中求阴，使阴阳达平衡。（4）经期呈重阳转阴状态，加桃仁、红花以活血调冲，以助血行。

综上，补肾养精颗粒周期性预处理治疗DOR不孕症，可以改善卵巢的生殖内泌功能，提高患者生活质量，增益妊娠率及妊娠结局，药物安全性好，值得临床推广应用。本课题组将进一步开展动物实验探讨补肾养精颗粒治疗DOR 不孕症的作用机制及药物的质量标准研究，进一步精化组方配伍，开展中医药治疗DOR 不孕症的临床精准用药方案。