乳头括约肌小切开术联合气囊扩张与传统乳头括约肌切开术治疗胆总管结石的效果比较

贺继东, 张军鹏, 董丽娟, 党学锋, 王 莉

(1. 陕西省宝鸡市人民医院 消化内科, 陕西 宝鸡, 721000;2. 陕西省宝鸡市中心医院 肾病糖尿病科, 陕西 宝鸡, 721008)

内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)具有操作快捷、起效快、切口小及不需要麻醉等特点，在老年胆结石患者中也得到了广泛的应用[1-6]。ERCP包括乳头括约肌切开术(EST)和气囊扩张(EPBD), EST是治疗胆总管结石的首选，但容易发生出血、穿孔等并发症，EPBD能减少出血等并发症的发生，但胰腺炎的发生风险较高[7-11]。本研究比较了乳头括约肌小切开术(SEST)联合EPBD与传统EST治疗胆总管结石的效果，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

选取2015年11月—2018年11月本院收治的胆总管结石患者68例，采用随机数字表法分为2组，对照组34例，男23例，女11例; 年龄35～65岁，平均(51.23±3.25)岁; 结石直径1.0～1.5 cm, 平均(1.26±0.31) cm; 结石数量1～4个，平均(2.01±0.62)个。观察组34例，男22例，女12例; 年龄34～63岁，平均(50.87±3.01)岁; 结石直径1.0～1.6 cm, 平均(1.28±0.32) cm; 结石数量: 1～4个，平均(1.98±0.57)个。2组患者一般资料比较无显著差异(P>0.0.5)。纳入标准: ① 所有患者均经CT、B超和ERCP确诊为胆总管结石; ② 具有发热、腹部疼痛及黄疸等临床症状及体征; ③ 均满足ERCP的治疗指证; ④ 结石直径>1 cm。排除标准: ① 合并胆道系统其他恶性疾病者; ② 合并肝肾及凝血功能异常者; ③ 结石直径超过3 cm及数目超过5个者; ④ 既往有ERCP治疗史者; ⑤ 妊娠期及哺乳期妇女。

2组患者均于术前行ERCP, 对胆道病变的位置、胆管宽度及结石的大小、位置等进行观察。观察组患者行SEST联合EPBD术，先行SEST, 乳头切口刀顺着导丝缓慢放入，切开乳头，切口约5 mm, 取出切口刀顺着导丝置入扩张球囊，保证其通过乳头括约肌及胆管下端，连接压力注射器，在X线和内镜的监视下将气囊中央部位置于乳头括约肌的位置，根据患者结石的直径、胆道管的扩张程度逐级扩张乳头括约肌，最大球囊扩张直径为15 mm, 维持30～60 s后停止扩张，必要时可再进行1次扩张，然后抽出气囊造影剂，取出气囊。用取石网(篮)或取石气囊镜下取石，必要时进行机械碎石后取石。对照组行传统EST取石术，于乳头11点方向切开，切口大小依据结石的大小通常为8～15 cm, 根据结石的大小通过取石网(篮)或取石气囊镜下取石，必要时进行机械碎石后取石，术后留置鼻胆引流管。2组术后均进行常规抗感染和抑酸等药物治疗。

2 结 果

观察组治疗总有效率为94.12%, 对照组治疗总有效率为70.59%, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者治疗总有效率比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

观察组患者的取石时间短于对照组，一次取石成功率高于对照组，机械碎石率和复发率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 2组复发时间比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2 2组患者取石情况比较

与对照组比较, *P<0.05。

术前2组患者血清淀粉酶水平比较无显著差异(P>0.05), 术后3、24 h观察组血清淀粉酶水平均显著低于对照组(P<0.05), 见表3。

表3 2组患者手术前后血清淀粉酶水平比较 U/L

与对照组比较, *P<0.05。

观察组患者的并发症发生率显著低于对照组(P<0.05), 见表4。

3 讨 论

EST和EPBD都是在ERCP的基础上发展而来的，在治疗胆总管结石中各有优势，EST的疗效确切，取石成功率高，但是传统的EST切口较大，会对乳头肌造成一定的影响，出血等相关并发症较多[12]。SEST是在EST的基础上改进而来，切开乳头肌的初始部分，切口不足传统EST的1/3, 避免了括约肌的损伤，降低出血、穿孔等并发症的发生，同时小切口可减少EPBD球囊的局部刺激，降低胰管内压，从而降低胰腺炎的发生率[13-14]。EPBD可保护乳头括约肌的功能，出血的风险较小，在结石直径小于0.8 cm时可取代EST, 但治疗后胰腺炎的发生率升高[15]。

表4 2组患者并发症发生情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

在结石直径较大, EST和EPBD不能取出或取出困难时需采用机械碎石，但机械碎石容易引发出血、胆管炎症等并发症，在临床治疗中应尽可能少用。本研究结果显示，与传统EST治疗相比, SEST联合EPBD手术治疗的机械碎石率较低，且操作时间较短，一次取石成功率较高。可能是由于传统的EST不能充分切开小乳头或者憩室旁的乳头胆总管，多次操作还会延长操作时间，造成局部水肿。SEST联合EPBD通过小切口发挥扩张作用，气囊扩张偏向胆管侧，胆管开口扩张，方便取石，减少机械取石的同时提高了取石成功率，并缩短了取石时间。另外, EPBD在EST术后沿导丝置入扩张球囊，在X线或内镜监视下完成，技术难度低，耗时较短。而对照组经过多次机械碎石，耗时较长。血清淀粉酶是反映胰腺炎发生的重要指标，血清淀粉酶的水平增高，发生高淀粉酶血症，则发生胰腺炎的风险增加。本研究中，术后3 h和术后24 h, 观察组患者的血清淀粉酶水平均显著低于对照组，说明SEST联合EPBD对患者的清淀粉酶水平影响较小，胰腺炎的发生率相对较低。