七氟醚联合瑞芬太尼麻醉对腹腔镜下子宫肌瘤切除术患者应激反应及血流动力学的影响

艾金莲 肖金辉 刘 荣 王敏华 桂新星

中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院麻醉科，江西鹰潭 335000

子宫肌瘤是育龄妇女常见的子宫平滑肌增生良性肿瘤[1]，以腹部包块、疼痛、子宫出血、压迫症状等为主要表现。目前腹腔镜下切除术为根治子宫肌瘤的首选方法[2]，但围术期因麻醉和手术创伤所致的应激反应、血流动力学变化可造成心动加快、呼吸频率加快、感染等，显著影响患者生理和心理状态及术后恢复[3]。麻醉药物种类和方式、手术时间、术中出血量等均可对患者的应激反应、血流动力学产生影响。瑞芬太尼是临床手术常用的麻醉诱导和维持剂，具有较强的镇痛效果，且半衰期短、清除速率快、对心血管的影响较小[4]。七氟醚为一种吸入性全身麻醉药，在诱导速度、麻醉效能、血气分配系数等方面具有显著优势[5]。学者发现，麻醉时这两类药物的应用可有效降低手术过程中的不良应激反应[6]，但对其联合应用的研究较少。因此本研究采用七氟醚联合瑞芬太尼麻醉，观察其对子宫肌瘤切除术患者应激反应和血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年10月～2018年10月在中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院（以下简称“我院）拟行腹腔镜下子宫肌瘤切除术的86例患者为研究对象，年龄18～70岁，体重指数（BMI）21.42～27.88 kg/m2，病程16.51～19.18个月，肿瘤大小4.20～9.45 cm，美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。根据随机数字表法将患者分为研究组和对照组，每组各43例。排除标准：①严重心肝肾功能不全；②对本研究药物过敏或不耐受；③BMI≥30 kg/m2；④合并凝血功能障碍或有出血性疾病；⑤孕妇、哺乳期或其他肿瘤患者。两组患者的年龄、BMI、病程、肿瘤大小、ASA 分级比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组一般资料比较（）

表1 两组一般资料比较（）

注：BMI：体重指数

1.2 方法

术前禁食8 h、禁饮6 h。患者入手术室后，开通右上肢静脉通路并输注乳酸林格液10～15 mL/（kg·h）。采用多功能监护仪监测两组患者的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）、收缩压（SBP）及心电图、脑电双频指数（BIS）。患者均面罩吸氧2.5 L/min，进行全身麻醉，依次静注维库溴铵0.1 mg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg 和瑞芬太尼2～3 μg/（kg·h）（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20140930，规格：1 mg，以瑞芬太尼计）进行诱导麻醉。待肌肉松弛后行气管插管，并行机械通气，设潮气量为8～12 mL/kg，氧流量2.5L/min，呼吸频率10～14次/min。二氧化碳气腹建立时，将通气压力设为12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉维持时，对照组静注丙泊酚4～8 mg/（kg·h），研究组复合吸入1.5%～3.0%的七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，生产批号：20140723，规格：120 mL）联合瑞芬太尼静注，瑞芬太尼的浓度维持在2～3 μg/（kg·h）。两组均在术中间断注射罗库溴铵5～10 mg/次维持肌肉松弛。术毕停用麻醉药物，患者恢复自主呼吸和意识后拔管。局部注射2%的盐酸利多卡因3～5 mL 减轻切口疼痛。对于术中出现HR 减慢<50次/min 或血压下降≥20%者，减少瑞芬太尼和七氟醚的用药浓度，必要时给予麻黄碱；术后若出现剧烈恶心、呕吐、烦躁等，则以注射复方氨林巴比妥缓解症状，镇痛给予氟比洛芬酯50 mg 静脉滴注。

1.3 观察指标

①记录患者麻醉诱导时间、手术时间、术中失血量等手术相关参数。②在麻醉前5 min（T0）、气腹建立后的30 min（T1）、手术结束时（T2）和术后2 h（T3）收集患者的静脉血5 mL，肝素抗凝，离心半径10 cm，3000 r/min 离心15 min，-70℃冻存。血清皮质醇（COR）、肾上腺素（A）和去甲肾上腺素（NA）采用放射免疫法检测，C-反应蛋白（CRP）采用酶联免疫吸附法检测，试剂盒均购自上海康郎生物技术有限公司。血糖（GLU）测定采用罗氏卓越型血糖仪。③记录T0、T1、T2时的HR、MAP、SBP 和SpO2。④记录患者嗜睡、胃肠道不适、头昏、烦躁不安、低血压等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关参数

两组麻醉诱导时间、手术时间和术中失血量比较，差异无统计学意义（P >0.05）。见表2。

表2 两组手术相关参数比较（）

表2 两组手术相关参数比较（）

2.2 应激反应指标

T0～T3时，两组COR、A、NA 和GLU 水平均先升高后降低，且两组T1、T2时各项指标均高于T 时，而研究组T1和T2时COR、A、NA 和GLU 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组CRP 水平在各时间段不断上升，T1～T3时研究组均低于同期对照组，且均高于本组T0时，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 血流动力学指标

T0～T2时，两组HR、MAP 和SBP 均先上升后下降，T1和T2时均高于本组T0时，且研究组低于同期对照组，差异均有统计学意义（P <0.05）。两组各时期的SpO2水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表3 两组应激反应指标比较（）

表3 两组应激反应指标比较（）

注：与本组T0比较，aP <0.05；与本组T1比较，bP <0.05；与本组T2比较，cP <0.05；与对照组同期比较，*P <0.05。COR：血清皮质醇；A：肾上腺素；NA：去甲肾上腺素；GLU：血糖；CRP：C-反应蛋白

表4 两组血流动力学指标比较（）

表4 两组血流动力学指标比较（）

注：与本组T0比较，aP<0.05；与对照组同期比较，bP<0.05。1 mmHg=0.133 kPa。HR：心率；MAP：平均动脉压；SpO2：血氧饱和度；SBP：收缩压

2.4 不良反应发生情况

研究组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表5。

表5 两组不良反应发生率比较（例）

3 讨论

腹腔镜下子宫肌瘤切除术是目前治疗妇科肿瘤的常见微创技术[7]，术中麻醉、手术应激、紧张心理等因素均可引起患者产生下丘脑-垂体-肾上腺轴功能亢进、交感神经系统兴奋等一系列全身性非特异性应激反应，表现为COR、A、NA 和GLU 水平的显著升高[8]。A 和NA 属儿茶酚胺类激素，其水平变化与应激的强度正相关；COR 为一种糖皮质激素，具有允许儿茶酚胺等激素产生警觉反应、增强机体对伤害“抵抗力”和基础“耐受性”的作用[9]；应激反应状态下，胰岛素分泌不足可造成应激性高血糖的发生，故COR、A、NA 和GLU 均可作为判断机体应激反应的重要指标。此外，手术创伤等刺激还可激活机体的免疫系统，造成炎症介质的平衡失调，表现为CRP、IL-6等促炎症因子的分泌亢进，故CRP等炎症相关指标亦可作为应激反应的监测指标[10]。术中麻醉药物的选择对于患者应激反应和血流动力学具有显著影响[11]。瑞芬太尼为人工合成阿片类药物，与μ 受体结合力较强，易被机体迅速代谢，无蓄积并可快速达到血-脑平衡，具有较好的镇痛效果，常用于麻醉诱导[12]。麻醉维持药物中，丙泊酚和七氟醚应用较广，其中丙泊酚为静脉麻醉药，具有短效强效、可调节性强、清除率高等特点[13]，七氟醚为吸入性麻醉药，麻醉功效平稳、快速、呼吸道刺激性小且对循环抑制轻，两者各有优势。因此本研究分别采取七氟醚和丙泊酚复合瑞芬太尼进行麻醉诱导和维持，比较其对患者手术应激反应和血流动力学指标方面的影响。

本研究显示，两组应激反应指标及血流动力学指标均呈现一定波动，研究组的波动幅度较对照组更平稳，这与丁雷鸣等[15]及卢孙山等[16]的研究结果相符。分析原因可能为：①七氟醚可抑制副交感神经兴奋，可有效降低应激反应[17]；②七氟醚可促进前列腺素和NO 的生成，改善内皮功能，从而促进血液循环，缓解血流动力学的波动[18]；③七氟醚可抑制细胞内钙的沉积和氧自由基的产生，从而稳定细胞膜、舒张血管，减轻缺血再灌注损伤并抑制CRP等细胞因子的释放[19]；④七氟醚起效快、麻醉深度深，可有效减轻或消除患者的心理应激反应[20]。本研究还发现，七氟醚联合瑞芬太尼麻醉可有效降低患者术后不良反应发生率。说明该麻醉方法安全性佳，可能与其对应激反应和血流动力学的刺激作用小、术后清醒快有关。

综上所述，七氟醚联合瑞芬太尼麻醉下行腹腔镜下子宫肌瘤切除术可有效减轻术中患者的应激反应和血流动力学的波动，提高麻醉和手术的安全性。