依托咪酯持续输注对腰骶丛麻醉下行全髋置换术的老年患者血流动力学及肾上腺皮质功能影响

巩文怡 徐 冰 邹 锋 岳小芳 范 坤

1.上海第一人民医院宝山分院麻醉科，上海 200940；2.上海第六人民医院东院麻醉科，上海 201306

人口老龄化导致骨关节病的发病率上升，因而全髋关节置换术成为一种常见的手术[1]。高龄且合并症多是这类患者的特点，术中血流动力学不稳定，易发生心脑血管意外，对麻醉提出了挑战[2-4]。依托咪酯为解决这一问题的适宜方案，该药具有血流动力学稳定、呼吸抑制小、苏醒迅速、安全范围广等优点，但可抑制肾上腺皮质功能[5]。因此临床上并未将其作为高龄患者全髋置换术的麻醉用药，仍采用对血流动力学影响大的异丙酚和七氟醚。本研究将对老年患者全髋关节置换术中异丙酚诱导+七氟醚维持与依托咪酯诱导+维持作一比较，观察患者血流动力学的变化以及对肾上腺皮质功能的抑制，探讨依托咪酯持续输注应用于此类患者麻醉的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1～12月在上海第一人民医院宝山分院（以下简称“我院”）行全髋关节置换术的老年患者102例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级，年龄65～75岁，身高150～180 cm，体重42～81 kg。采用随机数字表法分为A 组（51例）和B 组（51例），A 组为丙泊酚诱导+七氟醚持续吸入维持，B 组为依托咪酯诱导+持续输注维持。排除标准：①腰骶丛神经阻滞不全，手术时间>2 h，术中出血量>500 mL。②合并神经精神病（癫痫病史、脑电图异常等）及肝肾功能障碍。③合并肾上腺及其他内分泌系统疾病；④有长期服用阿片类或苯二氮卓类药物史。本研究经患者知情同意以及我院道德及伦理委员会批准（审批号：20171215，负责人：尤莉娜）。

1.2 麻醉方法

患者入手术室开放静脉，常规监测心电图Ⅱ导联（ECGⅡ）、血氧饱和度（SPO2）、有创动脉压（ABP）、脑电双频谱指数（BIS）。连接BioZ-2011-101无创血液动力学检测仪，监测患者每搏输出量（SV）和外周血管阻力（SVR）。以超声引导脊柱旁横断面腰丛阻滞技术及后路超声引导骶丛神经阻滞技术对患者实施腰骶丛阻滞[6-7]。共注入0.33%罗哌卡因（瑞典AstraZeneca 公司，产品批号：NAZT）40 mL，20 min 后对手术区域行针刺视觉模拟评分（VAS），评分为0的患者纳入本研究，阻滞不全的患者予以常规全身麻醉并排除该研究。

麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼（宜昌人福药业责任有限公司，产品批号：81A12081）0.1 μg/kg，A 组中长链丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，产品批号：16MM2790）1.5 mg/kg；B 组依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，产品批号：20180105）0.25 mg/kg，当BIS 降至60以下时置入喉罩，接麻醉机行机械通气。麻醉维持：A 组七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，产品批号：18030431）吸入维持，手术结束前5 min 关闭挥发罐；B 组依托咪酯静脉泵注维持，手术结束前5 min停止泵注。术中根据BIS 值调整七氟醚或依托咪酯用量，麻醉深度维持BIS 值40～60，术中根据生命体征的变化予以舒芬太尼（5 μg/次）或心血管活性药物（去氧肾上腺素），维持血压在诱导前±25%范围之内。术毕患者自主呼吸恢复，潮气量>6 mL/kg，呼吸空气SPO2>95%，呼气末二氧化碳分压（PetCO2）<50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）即拔除喉罩入复苏室监测。

1.3 监测记录

记录两组患者年龄、性别、身高、体重；记录两组患者麻醉诱导前（T1）、麻醉诱导后（T2）、手术开始时（T3）、扩髓腔前（T4）、股骨头假体安放后（T5）、手术结束时（T6）的心率（HR）、有创平均动脉压（MAP）、每搏输出量（SV）、外周血管阻力（SVR）；记录手术时间、术中出血量以及术中去氧肾上腺素的使用总量和使用人数；记录诱导时肌阵挛、注射痛发生的人数、术毕至喉罩拔除时间、苏醒时间（术毕至患者呼之睁眼时间）以及患者术后躁动；记录恶心呕吐发生的人数。

1.4 标本收集

两组患者分别于入手术室开放静脉时（t0）、术毕（t1）、术后24 h（t2）、48 h（t3），采集患者静脉血，每次4 mL，冻入-80℃冰箱，标本收集齐后送我院检验科，采用放射免疫法测定皮质醇（COR）、促肾上腺皮质激素（ACTH）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料用均数±标准差（）表示，多个时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用t检验；非正态分布采用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，两两比较采用Mann-Whitney U 检验（非参数检验）；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

102例患者共有92例纳入该研究，其中A 组45例，B 组47例。A 组患者中有3例神经阻滞不全，3例手术时间>2 h；B 组患者中有2例神经阻滞不全，1例出血量>500 mL，1例手术时间>2 h，均被排除该研究。两组患者男性占比、年龄、身高和体重差异无统计学意义（P >0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较（）

表1 两组患者一般情况比较（）

2.2 围术期情况

两组患者手术时间、术毕喉罩拔除时间和术中出血量比较，差异无统计学意义（P >0.05）；与A 组比较，B 组苏醒时间更长（P <0.01），去氧肾上腺素的使用量更低（P <0.01），去氧肾上腺素使用人数更少（P<0.01），见表2。术中各时间点两组患者HR、SV 比较差异无统计学意义（P >0.05），T2～T5时点，B 组MAP、SVR 高于A 组患者（P <0.01）；与T1时点比较，A 组MAP、SV、SVR 在T2～T5时点下降（P <0.05），B 组MAP 在T5时点下降（P <0.01），见表3。

2.3 肾上腺皮质功能

B 组患者t1时点血中COR 含量低于A 组（P <0.01），ACTH 含量高于A 组（P <0.01）；与t0时点比较，t1时间点COR 降低（P <0.01），ACTH 升高（P <0.01），A 组在t1～t3各时点COR 和ACTH 差异均无统计学意义（P >0.05）。见表4。

表2 两组患者术中情况比较（）

表2 两组患者术中情况比较（）

2.4 不良反应

B 组患者注射痛、术后躁动和恶心呕吐的发生率均低于A 组，但肌阵挛的发生率高于A 组，差异均有统计学意义（P <0.05）。见表5。

3 讨论

目前超声引导腰骶丛阻滞联合全身麻醉是全髋置换术主流麻醉方式[8]。丙泊酚和七氟醚为常用麻醉药物，但会影响术中血流动力学的稳定，尤其对于老年患者，本研究旨在研究对循环影响小的依托咪酯是否能代替上述药物，增加围术期安全性。目前国内外有关老年人全髋置换术采用腰骶丛阻滞联合依托咪酯麻醉维持的研究甚少。

早期的研究已经证实临床剂量的依托咪酯对心肌收缩力和外周血管阻力均无显著影响[9-10]。本研究结果提示患者依托咪酯诱导期和麻醉维持期HR、MAP、SV、SVR 均无显著变化，且与丙泊酚诱导+七氟醚维持吸入麻醉比较，依托咪酯诱导+维持输注者升压药的使用次数和使用量均有较大程度的降低或减少，与早期研究[11-12]结果一致。因此，在全髋置换术的老年患者中，依托咪酯更容易维持血流动力学的平稳。

依托咪酯因对肾上腺皮质功能有一定的抑制作用故限制了其在麻醉维持中的应用。早期的离体和临床试验均已证实依托咪酯可显著抑制肾上腺皮质功能，单次注射0.15～0.3 mg/kg 依托咪酯血清COR 浓度出现不同程度的降低，这种抑制可持续24 h[13-15]。动物实验证明依托咪酯的持续输注导致COR 随着输注时间而进行性降低[16]。但近年来，随着对依托咪酯乳剂研究的深入，大量文献表明，依托咪酯对患者肾上腺皮质功能有不同程度的抑制，但血COR 含量均在正常范围以内，且术后24 h 内COR 含量即可恢复到术前水平[17-19]。本研究结果显示连续输注依托咪酯不超过2 h，患者血清中COR 含量出现不同程度的降低，但不超过24 h。提示连续输注依托咪酯可能并不延长该药物对肾上腺皮质功能的抑制作用。另外，依托咪酯对肾上腺皮质功能的抑制作用对患者是否有不利影响仍存在很大争议，目前认为临床剂量的依托咪酯对非败血症等全身感染患者是安全的[20]。本研究证实依托咪酯诱导+持续输注可安全用于老年全髋置换术患者。

表3 两组患者手术不同阶段血流动力学指标比较（）

表3 两组患者手术不同阶段血流动力学指标比较（）

注：与A 组同期比较，##P <0.01；与本组T1比较，*P <0.05，**P <0.01。1 mmHg=0.133 kPa。HR：心率；MAP：平均动脉压；SV：每搏输出量；SVR：外周血管阻力

表4 两组患者COR、ACTH 浓度的变化比较（）

表4 两组患者COR、ACTH 浓度的变化比较（）

注：与A 组同期比较，##P <0.01；与本组t0比较，**P <0.01。COR：皮质醇；ACTH：促肾上腺皮质激素

表5 两组患者不良反应发生率比较[例（%）]

综上所述，腰骶丛神经阻滞联合依托咪酯诱导+持续输注有利于维持术中血流动力学稳定，且不延长肾上腺皮质功能的抑制时间，可安全地应用于全髋置换术老年患者。