临床路径管理在透析患者内瘘管理中的应用

聂翠芝

【摘 要】目的：分析讨论临床路径管理在血液透析患者内瘘管理中的应用及效果。方法：选取2016年3月以前本院收治的80例血液透析内瘘患者作为研究对象进行为期3年的观察研究，根据管理方法不同将其随机分为研究组和对照组，各40例。研究组按照针对临床路径的方法进行管理，对照组给予常规管理，并比较两组患者的管理效果。结果：研究组患者内瘘临床管理效果有效率（60.0%）显著高于对照组（37.5%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：将临床路径管理应用于血液透析内瘘管理中可以有效提高内瘘患者的管理质量，降低并发症总发生率，达到促进治疗的目的。

【关键词】临床路径;血液透析;内瘘管理;内瘘并发症

文章编号：WHR2019031084

[Abstract] Objective：Through the discussion and analysis of the Clinical pathway management （CPM）s application and effect in the management of hemodialysis patients fistula. Methods： Eighty patients with hemodialysis patients admitted to our hospital before March 2016 were selected as subjects to do a research for three years. Based on the different methods of management， According to different management methods， they were randomly divided into study group and control group， 40 cases each. Results： The incidence rate of efficiency of fistula management in control group （60.0%） is significantly higher than study group （37.5%）. The difference has statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of the CPM in the management of hemodialysis patients fistula can significantly improve its quality in patients fistula and help to decrease the incidence rate of complication. It can improve the quality of all treatment.

[Key words]Clinical pathway; Hemodialysis; Internal hemorrhoid management; Internal hemorrhoids complications

“臨床路径管理”是指一种规范的治疗护理方法，主要指针对某一个特定病种，制订出的在医院内或科室内所有医务人员、护理人员以成组的方式遵循的诊疗方式，使病人从入院到出院始终依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务[1]。本研究中临床路径管理应用于使用内瘘进行血液透析的患者中，提高了内瘘管理效率，降低并发症发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年3月以前收治的80例透析内瘘患者为研究对象，均透析3次/周，透析持续4h/次。按管理方法不同分为两组，各40例。研究组男22例，女18例，年龄29～83岁，平均年龄（61.6±5.23）岁;对照组男23例，女17例，年龄32～81岁，平均年龄（62.3±4.59）岁。两组患者一般资料具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

对照组给予常规管理;研究组给予临床路径模式管理，具体如下。

1.2.1 制定临床路径 建立多元化组织，动员医院内各单位参与到路径的制定中。血液透析及内瘘患者透析治疗工作具有长期性、延续性的特点[2]。首次透析及使用内瘘的患者缺乏透析知识及内瘘护理知识，需要结合透析患者的实际情况，由医生和护士共同制定临床路径管理制度。主要包括患者的具体情况、内瘘管理过程中需要监控的各项指标、内漏管理中的注意事项等，并加强护士知识培训，为完善路径制度提供条件。

1.2.2 成立血管通路小组 成立多学科血管通路小组，小组成员参与患者血管通路建立、评估监测、并发症处理等。成员包括患者及家属、肾内科医生、血管通路医生、透析护士、影像科医生、协调员等。患者及家属需要知晓血管通路基本知识及配合医务人员进行内瘘的日常监测;肾内科医生需要定期检测患者的各项指标以及建议于透析前提前建立内瘘;血管通路医生负责评估及建立血管通路，监测及维护通路功能;透析护士负责合理使用内瘘、健康宣教、内瘘日常监测等工作;影像科医生负责内瘘的影像学诊断;协调员负责安排随访、协调合作等工作。

1.2.3 保护血管宣教 慢性肾脏病患者应该从患者被确诊CKD3期即开始进行上肢血管的保护教育。住院患者应时刻佩戴医学警示手环，患者床头应标有血管管理标识;应尽量避免在上肢静脉留置套管针、锁骨下静脉置管或者经患者外周静脉置入的中心静脉导管等;对血管条件相对差的患者可提前进行束臂握球锻炼;针对上肢皮肤有病变的患者应尽早给予治疗。

1.2.4 内瘘的建立 在内瘘建立前应充分进行患者的术前评估，包括患者病史、体征、物理检查、影像学检查等相关信息。建议在人工血管移植内瘘术（AVG）前预防性使用抗生素，在动静脉内瘘成形术（AVF）前不建议使用抗生素。术中尽量避免损伤血管内膜、静脉-动脉端-侧吻合。并且在判断肝素是否使用时应权衡利弊（血栓和出血的风险）。

1.2.5 术后促成熟 在内瘘建立手术后应积极采取功能锻炼、辅助设备、手术干预等方式促进内瘘的成熟。功能锻炼包括患者在术后第2～3天即开始做握拳松拳、手指运动，术后2周后做捏压海绵球、手握健力器等运动前臂的运动以促进内瘘血管充盈，加快促使内瘘成熟;辅助设备包括远红外线治疗仪等;手术干预方式包括手术或球囊扩张促成熟。

1.2.6 穿刺时机 在日常的监控过程中应紧密关注内瘘状况并及时判断内瘘成熟标准，把握穿刺时机，各国对于内瘘成熟标准及穿刺时机的把握有以下标准，见表1。

表1 内瘘成熟标准及穿刺时机标准

专家共识第2版2019，中国JSDT2011，日本NKF-K/DOQI2006，美国

成熟标准血流>500mL/min内径>5mm距皮深度<6mm静脉动脉化血流>600mL/min内径>6mm距皮深度<6mm

穿刺时机最好8～12w，至少1m，套管针2～3w>10d至少4～6w

1.2.7 穿刺技术 在穿刺技术方面有绳梯式穿刺、扣眼穿刺及局域性穿刺等方式。绳梯式穿刺为每次动脉、静脉穿刺时更换穿刺点，由上而下;由下而上轮换进行穿刺，每个穿刺点≥1cm。其优点在于可以降低形成动脉瘤、区域性狭窄和渗血风险等，但对患者血管要求高，穿刺难度增加，但此穿刺方法相对推荐。扣眼穿刺法要求“三同”，即每次穿刺都是同一进针点，同一进针角度，同一进针深度，在穿刺2个月左右形成皮下隧道。其优点在于穿刺成功率高，患者疼痛感及血栓形成风险降低。但其缺点在于扣眼穿刺点不易形成，易感染，穿刺点易渗血。区域穿刺法为在内瘘血管某一区域反复穿刺，优点在于易于穿刺，但穿刺区域小，反复穿刺会导致血管壁变薄，容易形成动脉瘤、区域性狭窄，拔针后，按压时间变长且容易渗血，因此应尽量避免使用。

1.2.8 画圈计划绳梯穿刺 画圈计划绳梯穿刺方法的第一步便是引入B超技术深入准确的观察血管相关情况;第二部为确定穿刺方式并且运用画图、标记、拍照等方式标记穿刺点信息等;第三部为利用血透电子病历系统患者个人资料页存图;第四步为定期监测内瘘流量及再循环能力。

1.2.9 评估与监测 内瘘监控包括物理检查及血液透析时的数据两部分构成，血液透析过程数据包括透析充分性（Kt/V）、血泵压力、血管通路穿刺时的问题等。通过3个月为周期的内瘘随访建立内瘘电子档案。内瘘随访表具体内容如下。见表2。

评估结论

1.2.10 并发症处理流程 首先血透护士应及时关注患者病史、症状及体征数据;准确完成透析时的内瘘评估，包括穿刺情况、血流量、静脉压、拔针后止血时间，透析充分性等;随访医护人员应严格遵守每3个月的内瘘随访制度，对患者的病史、症状、体征进行检测记录，并辅助物理检查、B超检查，CTA，DSA等并及时决定是否需要干预治疗。对于需要干预治疗的患者可由通路医进行开放手术或介入手术（DSA或B超引导下）或者杂交手术。

1.3 观察指标

根据管理后患者内瘘瘘体结构变化、内瘘并发症发生情况和内瘘血流量情况的改善情况，将内瘘患者的临床管理效果分为无效、有效和显著3个等级。1）无效：瘘体结构、内瘘并发症、内瘘血流量等指标均无变化;2）有效：内瘘结构及内瘘并发症均有所改善，内瘘血流量略有增加;3）显著：内瘘结构基本正常，内瘘血流量基本正常，暂无内瘘并发症发生。

1.4 统计学方法

选择SPSS 18.0软件处理数据，计数资料表示为%，行卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床管理效果比较

对照组临床管理总有效率明显低于研究组，两组比较差异显著（P<0.05）。见表3。

2.2 两组管理预后内瘘状态比较

研究组患者3年内内瘘并发症数量及内瘘发生病变情况均少于对照组，且血流量明显增多且稳定，两组比较差异明显（P<0.05）。见表4。

3 讨论

临床路径管理模式对于内瘘的管理是一种规范化的管理模式[3]，可以更有效、整体且人性化的维持内瘘的日常使用。能够保证血液透析中心日常的医疗服务质量，提供更加整体、具有前瞻性及持续性发展动力的医疗[4]。从而减少医护人员与患者之间的差异性，降低医患纠纷，提高缓和满意度与医护人员工作完成度。现阶段，在各个科室与领域，临床治疗模式与临床路径管理相结合的应用已十分广泛，并基本取得了显著效果。

内瘘的护理及管理在日常的血液透析中心运营中起到举足轻重的作用，一定程度上可以直接影响患者血液透析治疗的质量及安全程度。内瘘的护理从最初的血管宣教开始，经历内瘘建立及手术阶段，到术后日常的穿刺方法及時机，再到日常的监控、护理与评估是一个完整且长效的实施过程。通过临床路径管理的方法将内瘘管理的整体过程进行细化及责任区分，可以在管理方案的实施过程中提升医护人员自身的技术素养及管理服务水平，同时，可以增强患者的自我护理意识，使患者更加了解自己所经历的透析治疗，对自己的病情、状况、疾病控制能力有更清晰的把控和定位，更好的配合医护人员，提升透析质量。同时，本次研究还发现，将临床路径应用于透析患者内瘘管理工作中，可以提高患者参与感与依从性，延长内瘘的使用寿命，减少患者透析并发症的发生，减少日常治疗及护理过程中可能发生的意外事故。

参考文献

[1] 方立珍，王爱莲，湛永毅，等.临床路径[M].长沙：湖南科学技术出版社，2005：5.

[2] 韩昕彤，何丽亭，马鸿雁，等.临床路径在血液透析护理中的应用分析[J].实用临床护理学电子杂志，2018，03（23）：18，31.

[3] 赖妙玉，杨建泉，朱德霞，等.血液净化治疗慢性重症肝炎20例不良反应观察及护理体会[J].中国医药科学，2016，06（24）：135-137，144.

[4] 周鑫，刘维苗，王丹，等.临床护理路径在急性肾衰竭患者治疗中的临床效果观察[J].临床合理用药杂志，2017，10（04）：139-140.