髌骨内侧入路治疗严重粉碎性髌骨骨折

程安源，黄自锋，徐立，许福生，倪欢，石晨，曹俊青，张伟，宋奇

(武汉市第一医院创伤骨科，湖北 武汉 430020)

临床中严重粉碎性髌骨骨折采用传统的髌骨前方显露方法往往复位、固定困难[1-2]。2013年2月至2016年7月，我们借鉴膝关节置换入路方法，对16例严重粉碎性髌骨骨折患者采用髌骨内侧入路进行治疗，该入路可良好显露髌骨关节面并复位、固定，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共16例，其中男10例，女6例；年龄21～46岁，平均(31.1±2.9)岁；左侧6例，右侧10例。致伤原因：跌倒、摔伤5例，交通事故伤5例，高处坠落伤6例，均为闭合性骨折；2例髌前软组织挫伤明显。术前常规行膝关节X线片及三维CT检查，AO/ASIF分型均为C3型髌骨骨折，均有明确手术适应证、无禁忌证。伤后手术时间2 h～7 d，平均(2.3±1.7)d。

1.2 方法 连续硬膜外麻醉、腰部麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，患肢大腿根部置气囊止血带，常规消毒、铺巾，驱血后止血带充气。取膝前正中皮肤切口，起自髌骨上极2～5 cm，沿膝正中线向下至胫骨结节内侧1 cm处，在髌骨表面的腱膜上分离显露髌骨，尽量不破坏腱膜。在股四头肌肌腱中内1/3交界处，由近向远，沿纵轴切开股四头肌肌腱，至股内侧肌髌骨止点附近绕向髌骨内缘。保留髌骨内缘有0.5～1.0 cm宽度的软组织附着以便闭合切口时缝合。向下沿髌韧带内缘延至胫骨结节内下缘，切开内侧支持带、关节囊和滑膜，将髌骨向外翻开，显露髌骨关节面，清除关节腔内积血与骨折断端间血肿，直视下逐块复位骨折，根据骨块大小与形状可采用多枚0.8～2 mm克氏针或者3.5 mm空心加压螺钉甚至锚钉等内固定方法，不影响关节面的游离碎小骨块可予摘除。确认恢复关节面平滑与完整后逆翻转髌骨，在髌前方用1 mm钢丝行多向“8”字张力带固定。术中常规屈伸活动膝关节及C型臂下透视确认骨折复位、固定满意。修复髌前撕裂的筋膜，关节腔内留置引流管后用可吸收线修复滑膜、关节囊及股四头肌扩张部，逐层关闭切口。

1.3 术后处理 术后不需外固定，常规给予抗生素预防感染1 d，术后3 d开始膝关节主动屈伸活动，术后14 d拆线。术后每隔4周复查膝关节X线片，根据骨折愈合情况决定患肢部分或完全负重行走。

1.4 疗效评价 评价指标包括术后X线片、骨折愈合时间、并发症及膝关节活动度(range of motion，ROM)，膝关节功能评价依照Lysholm膝关节评分标准评定，优95～100分，良85～94分，可65～84分，差0～64分[3]。

2 结 果

所有患者均获完整随访，随访时间8～25个月，平均随访时间(16.2±2.6)个月，术后6～8周X线片均可见骨折线模糊，3～11个月平均(6.2±2.9)个月均达到临床愈合。有2例出现伤口远端延迟愈合，经多次换药后愈合，余均I期愈合，无一例发生感染、骨折移位、内固定断裂或骨折不愈合。Lysholm膝关节评分77～95分，平均(80.6±7.1)分，其中优9例，良4例，可2例,差1例，优良率81.3%。

典型病例为一29岁男性患者，主因“右膝车祸伤后疼痛、肿胀伴功能障碍3 h”入院。当时入院诊断：右髌骨粉碎性骨折，完善术前准备于入院后3 d行右髌骨骨折切开复位克氏针张力带内固定术，术后定期随访。术后8个月右膝X线片示骨折愈合佳，关节对应关系良好。查体见伤口Ⅰ/甲，膝关节功能屈伸0～130°(见图1～4)。

图1 术前CT示髌骨严重粉碎性骨折

图2 术中行髌内侧切开入路并外翻髌骨

图3 直视下骨折复位后克氏针临时固定

图4 术后1周X线片示骨折复位内固定佳，关节对应关系良好

3 讨 论

髌骨严重粉碎性骨折属于AO/ASIF分型中的C3型，有手术治疗指证。髌骨骨折手术治疗的目的在于恢复关节面的平整以及伸膝装置的完整，通过可靠内固定以便于早期进行功能锻炼[4-5]。传统的髌骨手术入路采用髌前显露进行复位并固定，往往是通过分离骨折断端有限观察关节面，复位后根据髌骨表面的平整或通过髌骨两侧扩张部的裂口来推测或探查关节面是否平整，对于严重粉碎性骨折，由于存在多方向、多平面的骨折，该常规方法常难以实施，不仅复位困难，更无法进行有效内固定。

本组病例借鉴了膝关节置换正中入路术式[6-7]，采用髌骨内侧入路，沿髌骨内缘切开后外翻髌骨，关节面可充分显露，无论复位还是固定均可在直视下轻松进行操作并判断关节面平整恢复情况，减少了术中C型臂透视次数。根据骨块大小与骨折方向采取相应合理的内固定方法，以达到可靠固定。术中应用克氏针钢丝张力带固定还是较为可靠的固定方式。

相对于传统髌前显露方法，髌旁入路的不足在于手术损伤较大，术中需较大范围切开髌旁内侧支持带，有可能影响伸膝装置。本组病例术后随访观察，伸膝功能均较满意，这可能与术中正确选择切口，精确闭合髌旁内侧支持带，避免过紧或过松缝合，以及术后牢靠内固定下早期功能锻炼有关。随访病例中疗效评分可、差者均因患者依从性较差，存在未能定期复查且畏惧疼痛术后功能锻炼不及时现象，故虽骨折愈合但膝关节屈曲范围受限。局限性在于病例数较少，有待更多病例积累以及更长时间的随访。

综上所述，采用髌旁内侧入路治疗严重粉碎性髌骨骨折，具有可完整显露髌骨关节面、便于解剖复位及牢靠固定，减少手术时间、早期功能锻炼等优点，疗效满意，具有临床推广应用价值。