成人合并桡骨头骨折的后孟氏骨折脱位的手术治疗及其预后

游燕良，任玉琦，黄嘉乐，王晓添

(1.广州中医药大学附属东莞中医院，广东 东莞 523000；2.东莞市中医院骨科，广东 东莞 523000)

孟氏骨折起初被描述为尺骨近1/3骨折合并上桡尺关节或桡骨头脱位[1]，后来由这一定义演变并发展为广义的孟氏损伤，包括各种复杂类型的近端尺骨骨折合并肱桡关节骨折脱位[2]。近年来的流行病学发现，成人孟氏损伤约占前臂骨折的2%～7%，占肘关节骨折脱位的0.7%[3]，在所有成人孟氏骨折中BadoⅡ型最为常见，因桡骨头后脱位而被称为后孟氏骨折，占约80%[4]。Jupiter等[5]进一步阐述BadoⅡ型孟氏损伤，基于尺骨骨折部位和粉碎情况将其分为四个亚型(见图1)。有研究表明，Bado分型对于孟氏骨折预后无指导意义，合并桡骨头骨折的孟氏骨折治疗上预后往往令人不满意，术后功能差，肘关节僵硬、异位骨化等并发症常见，是治疗上最具挑战的孟氏损伤[6-7]。本研究旨在通过观察成人合并桡骨头骨折后孟氏损伤术后功能结果，总结该类损伤的骨折形态学特征、损伤机制，探讨其手术策略和临床预后。

a ⅡA型为涉及尺骨鹰嘴远端和冠突的骨折 b ⅡB型为涉及尺骨骨干与干骺端交界处的骨折，位于冠突的远部 c ⅡC型为涉及尺骨近端骨干的骨折 d ⅡD型为涉及尺骨鹰嘴、冠突及其骨干的粉碎性骨折图1 Jupiter分型示意[8]

1 资料与方法

1.1 诊断标准 a)有明确的外伤史，如高处坠落、骑车摔伤等；b)X线片或CT提示尺骨近端骨折(包括尺骨鹰嘴骨折)合并有桡骨小头脱位。

1.2 纳入标准 a)符合上述诊断标准；b)属于BadoⅡ型孟氏骨折，且合并有桡骨头骨折，伴有或不伴有肘关节脱位、尺骨冠突骨折；c)小于60岁的成人患者；d)随访时间6个月以上，且影像资料齐全。

1.3 排除标准 a)Bado Ⅰ型、Bado Ⅲ型、Bado Ⅳ型骨折；b)年龄小于18岁或大于等于60岁的患者；c)随访时间不足6个月或影像资料不齐全的患者；d)合并失血性休克、严重心肺疾患或消耗性疾病的患者；e)开放性骨折、病理性骨折、骨折畸形愈合的患者；f)治疗及康复过程中不能配合的，包括患有精神心理疾病的患者。

基于上述诊断标准、纳入标准、排除标准，回顾性分析了2013年3月至2019年2月在东莞市中医院骨科行手术治疗的18例合并桡骨头骨折的后孟氏骨折脱位患者，男14例，女4例；左肘11例，右肘7例；年龄18～59岁，平均(37.6±10.6)岁；高处坠落伤11例，平地跌倒4例，骑车摔伤2例，踢球损伤1例。依据Bado-Jupiter分型，ⅡA型12例，ⅡC型4例，ⅡD型2例。15例肱尺关节不稳定，3例肱尺关节稳定。桡骨头骨折按照Mason分型，Ⅲ型11例，Ⅱ型5例，Ⅰ型2例。术前予手法复位并石膏固定，待水肿消退后行手术治疗。

1.4 手术方法 患肢臂丛麻醉起效后，常规消毒铺无菌手术巾，暴露手术区域，沿肘关节后正中切口显露尺骨近端骨折，可视骨折部位，向远端延长切口；若合并有冠突的骨折，应视骨折固定是否稳固，必要时采取肘内侧切口或前方“S”型切口直视下复位固定前方不稳定的骨块；处理桡骨头骨折，常规采取kocher入路显露。

1.4.1 骨性结构的解剖重建 纳入研究的18例患者分别有9例采用鹰嘴解剖型锁定钢板，6例采用鹰嘴解剖型锁定钢板联合克氏针钢丝8字张力带，3例采用直行锁定钢板固定尺骨近端骨折。3例Mason Ⅲ型桡骨头骨折行桡骨小头置换术，8例Mason Ⅲ型和5例Mason Ⅱ型桡骨头骨折行钢板螺钉或空心钉内固定，2例Mason Ⅰ型桡骨头骨折未内固定治疗。

1.4.2 术后处理 术后采用石膏维持前臂中立位、屈肘90°固定2～3周。术后3d常规抗感染、消炎止痛等治疗。早期功能锻炼于术后2d开始，包括掌指关节、腕、肩部屈伸功能训练，外固定拆除后则开始患肘主动屈伸旋转功能训练。

1.5 观察指标 术后随访内容包括肘关节活动度、Mayo肘功能评分(Mayo elbow performance score，MEPS)、术后并发症情况。MEPS包括关节的疼痛程度45分、活动度20分、稳定性10分、功能25分四个方面，优90～100分，良75～89分，中60～74分。

1.6 统计学方法 采用统计软件Stata 14.0进行数据统计分析。依据Jupiter分型将患者分为ⅡA或ⅡD型组、ⅡC型组；根据Mason分型将患者分为Ⅰ型或Ⅱ型组、Ⅲ型组；按照冠突骨折regan-moerry分型，将患者分为Ⅲ型或Ⅱ型组、Ⅰ型或无冠突骨折组；依照桡骨头骨折治疗方法的不同，将合并有MasonⅢ型桡骨头骨折的患者分为桡骨头置换组和内固定组。应用两独立样本t检验比较两组间肘关节功能结果、屈伸旋转活动度是否和Jupiter分型、Mason桡骨头骨折分型、Regan-moerry冠突骨折分型、Mason Ⅲ型桡骨头骨折治疗方法相关。

2 结 果

本组18例患者伤后平均(13.3±5.9)d手术；手术时间(323.9±102.0)min；止血带时间平均(155.3±48.4)min；术中出血量平均(200.0±98.5)mL。16例患者(88.9%)获得随访，随访时间8～27个月，平均(15.3±5.9)个月。肘关节屈伸为50°～145°，平均(103.8±23.1)°；旋转为60°～155°，平均(99.1±23.3)°。MEPS得分50～100分，平均(83.4±13.5)分，优8例，良5例，中2例，差1例，优良率为81.3%。16例患者有2例出现重度的肘关节僵硬、创伤后关节炎，1例术后1年骨近端骨不连，钢板发生断裂，返院行骨折植骨+钢板螺钉内固定术，再次手术后14个月拆除钢板，骨折愈合良好；1例术后22个月返院拆除钢板，尺骨干骺端骨不连，骨折两端钙化严重，伴有严重的异位骨化。

统计学分析提示不同Jupiter亚型的两组以及合并不同Mason分型桡骨头骨折的两组，术后肘关节功能结果、屈伸活动度、旋转活动度三方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。依据Regan-morrey分型，不同冠突骨折分型的两组术后肘关节功能结果、屈伸活动度比较差异有统计学意义(P<0.05)，旋转活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)。对于合并有Mason Ⅲ型桡骨头骨折的患者，两种不同治疗方法(桡骨头置换和内固定)。

表1 应用两独立样本t检验比较的结果

术后肘关节功能结果、屈伸活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)，旋转活动度比较差异有统计学意义(P<0.05)。具体数值见表1。

典型病例为一31岁男性患者，高处坠落损伤，入院时诊断：a)左尺骨鹰嘴骨折；b)左尺骨冠状突骨折；c)左桡骨小头骨折。入院后完善相关检查，于伤后第9天行手术，经肘关节后正中入路采用尺骨鹰嘴解剖型锁定钢板+克氏针钢丝“8”字张力带固定尺骨鹰嘴、冠状突骨折；经肘关节外侧kocher入路采用微型钢板、空心钉固定桡骨小头；采用肘前“S”形切口显露冠突尖骨折，直视下复位，采用2枚空心钉固定。患者术后1年半复查肘关节X线片示骨折愈合，肘关节屈伸旋转功能活动良好(见图2～4)。

图2 术前CT示左鹰嘴、冠突、桡骨头粉碎性骨折，为JupiterⅡA型损伤

图3 术后18个月复查DR示骨折愈合

图4 术后18个月复查，患者肘关节屈伸旋转活动良好

3 讨 论

本组18例患者，Jupiter ⅡA型骨折占66.6%，ⅡC型22.2%，ⅡD型占11.1%。Mason Ⅲ型桡骨头骨折占61.1%，Mason Ⅱ型桡骨头骨折占27.8%。所有患者中16.7%伴有肘关节后脱位，77.8%涉及鹰嘴基底部的骨折，83.3%有肱尺关节不稳定，肱尺关节不稳定均合并有Regan-morrey Ⅲ型或Ⅱ型冠突骨折，其中Ⅲ型冠突骨折占72.2%。因此成人合并桡骨头骨折的后孟氏骨折脱位通常有以下几个特点：a)Jupiter ⅡA型骨折较常见，ⅡB型及ⅡD型骨折罕见；b)桡骨头常为粉碎性骨折；c)尺骨骨折形态一般为涉及鹰嘴基底部的Regan-morrey Ⅲ型冠突骨折，骨折块大且粉碎，半月形切迹被破坏，导致肱尺关节不稳定；d)肘关节的后脱位较少见，较少伴有侧副韧带的撕脱损伤。上述这四个特点决定了治疗合并桡骨头骨折的后孟氏损伤以重建不稳的骨性结构为主。

3.1 合并桡骨头骨折的后孟氏骨折脱位的损伤机制 后孟氏骨折脱位的损伤机制可见于后外侧旋转损伤和后内侧旋转损伤，两者均为摔倒时手臂伸展，而后外侧旋转损伤为着地时肘部略弯曲，前臂处于旋后位，轴向、外翻和旋后的力量同时作用于肘关节；而后内侧旋转损伤为着地时略屈肘，前臂处于旋前位，轴向、旋前及外翻的力量作用于肘关节[9]，若韧带强度大于骨时才可能发生此类损伤，而肱骨小头撞击桡骨小头，则发生桡骨小头骨折。

3.2 合并桡骨头骨折的后孟氏骨折脱位的手术治疗 手术治疗的首要目的是恢复尺骨长度和桡骨头的几何形态，若损伤累及到关节对合，还需达到关节同心圆复位和肘关节充分稳定的治疗目的，以便早期进行功能锻炼，次要目的是避免产生影响关节功能的并发症。本组统计学分析提示患者术后肘关节功能结果及屈伸活动度与Regan-morrey冠突分型相关，Ⅲ型和Ⅱ型组较I型和无冠突骨折组预后差，冠突骨折固定是否充分直接影响着患者术后功能的恢复。因此重建尺骨骨折的关键是确保要认识到和处理好所有与冠突相关的损伤。

对于重建尺骨时，若骨折未累及肱尺关节面时，如Jupiter ⅡC型孟氏损伤，钢板选择上有直行钢板和尺骨鹰嘴解剖型锁定钢板。一块直的钢板常因很难匹配尺骨近端的尺骨弓使得骨折复位不良，并且尺骨的粉碎性骨折使得解剖复位变得更加困难。而尺骨鹰嘴解剖型锁定钢板因为螺钉与钢板成角度设计，使螺钉尽可能穿越更多的骨块固定，钢板和螺钉之间的锁定机制，增加了骨块、螺钉和钢板之间的整体把持力[9]，因此有助于达到更加稳定的固定。本组有1例Jupiter ⅡC型孟氏损伤，采用直行钢板固定尺骨，因固定不充分，影响术后骨愈合。

若骨折累及肱尺关节，如Jupiter ⅡA型或ⅡD型骨折，通常鹰嘴基底及冠突粉碎严重，治疗上要求采用尺骨鹰嘴解剖型锁定钢板，并将钢板置于尺骨的皮下骨脊，以达到适应这块区域的复杂情况，必要时联合克氏针钢丝张力带固定。

处理桡骨头骨折决定于能否恢复桡骨头的几何形态，以及复位后骨质的情况是否允许复位获得维持，如果骨折不能有效复位及固定，那就行金属假体置换。对于Mason Ⅰ型桡骨头骨折，常不需手术治疗，而Mason Ⅱ、Ⅲ型桡骨头骨折则需行内固定手术治疗[10]。一些回顾性研究表明，Mason Ⅲ型骨折，特别是合并肘关节脱位者，桡骨头切除组的并发症及功能恢复情况，均较切开复位内固定组差，桡骨小头置换组的功能恢复优于切开复位内固定组[11-12]。但本研究认为成人合并Mason Ⅲ型桡骨头骨折的后孟氏损伤，桡骨头行内固定或置换对于术后肘关节功能结果的差异无影响。

3.3 并发症及其预防 合并桡骨头骨折的后孟氏损伤术后常出现肘关节僵硬、异位骨化，骨不连等，是由其本身作为一种严重的创伤以及肘关节的解剖形态和生物力学机制所决定的，往往可以通过早期的功能锻炼得到预防和改善。而桡尺骨融合作为异位骨化的一种，限制了肘关节旋转功能，常见于Mason Ⅲ型桡骨头骨折伴有同一水平面的尺骨粉碎性骨折的患者，本组9例合并有Mason Ⅲ型桡骨头骨折患者分为置换组和内固定，两组的术后肘关节旋转功能差异有统计学意义，因此认为桡骨头置换可以预防术后尺桡骨融合。

骨不连作为一种严重的并发症，已经得到公认。对于合并桡骨头骨折的后孟氏损伤，术后造成骨不连主要原因是内固定的不充分导致骨接触不良，形成骨缺损，而粉碎性骨折给充分的内固定增加了困难，半管型钢板和重建钢板难以达到结构的足够强度，因此治疗上要求加压锁定钢板固定。本组2例术后骨不连患者均由术中尺骨骨折固定不充分造成。

合并桡骨头骨折的后孟氏骨折脱位属于一种罕见的损伤，我们还需要积累更多的病例，并进行更长时间的随访。治疗的原则是恢复尺骨长度和桡骨头的几何形态，若桡骨头骨折不能有效复位及固定，就行桡骨头置换，确保关节解剖复位。尺骨骨折固定的关键是处理好所有与冠突相关的损伤。桡骨头置换可以预防术后尺桡骨融合，而防止术后骨不连最有效的方法是术中坚强而充分的内固定。