我国DRGs医保支付制度探索性发展的经验分析及启示

朱李婷，南瑞琥，成 颖，张 华

(东南大学丁家桥校区公共卫生学院，江苏 南京 210000)

随着经济社会的不断发展以及人类生产生活的进步，公共卫生与人体健康越来越受人类重视，疾病对健康的威胁是阻碍人类社会进步的一大障碍，因而与疾病治疗相关的行业发展备受关注。医疗行为支出费用的结算支付一直以来是各国政府关注的问题，解决医疗费用支付的困难，不仅能维持社会的稳定及持续发展，还能有效解决“看病贵”这一社会问题。DRGs(Diagnosis Related Groups)全称疾病诊断相关分类法，是由美国学者John Thompson与Robert Fetter在1968-1973 年提出[1]。它以国际疾病编码ICD 10及手术编码ICD 9为基础，依据病人的性别、年龄、主要临床诊断、附加诊断、住院天数、合并症、并发症、有无手术、疾病严重程度及转归等因素进行分组，将符合特定条件的病人归入诊断相关组，从而方便进行医疗费用支付等管理的一种新型付费模式。推行DRGs能从根本上减少医疗行为所导致的资源浪费、工作效率低下、医疗质量差等问题，推动实现医疗资源的合理分配利用、医疗质量的提升以及医疗服务的进步优化。

作为全世界公认的先进付费方式，全面实现以DRGs为主的医疗保险付费制度是国际学者及医疗相关部门不断努力的方向。本文在梳理我国部分试点地区有关DRGs的实际探索基础上，对比分析了各试点地区在DRGs实行过程中所遇到的问题，并结合西方国家的经验，为我国未来更多DRGs试点地区的尝试提供参考建议，以期形成中国特色的DRGs付费制度，推动中国医疗体系改革走向更高更远，更好的服务于社会。

1 中国DRGs医保付费体系探索尝试

相对于美国、德国及日本等发达国家来看，中国正处于蓬勃发展阶段，社会各个方面发展得如火如荼，其中医疗体制也处于不断改进创新的发展阶段。在这一时期，积极寻求适应我国医疗领域建设需要，综合考虑人口基数大、人口老龄化严重等基本社会问题的医保制度十分必要。DRGs作为国际先进的费用结算模式便成为我国试点研究的重点。

北京是我国最早开展DRGs试点的地区。2011年7月20日，北京市人力资源与社会保障局、卫生局、财政局、发改委等四部门联合举办了“北京市按病种分组(DRGs)付费试点工作启动暨试点医院签约仪式”[2]，标志着我国正式进入DRGs付费发展阶段。

DRGs虽为先进的付费制度，在西方国家的尝试也被视为是成功性的探索发展，但是我国作为人口大国，地域广阔、经济及文化等发展水平参差不齐，这使得DRGs在国内的推广困难重重，试点医院的探索过程艰难而又漫长。

本文分别选取经济条件较为优越、医疗资源丰富的金华市，首家县级公立医院试水DRGs的云南禄丰县第一人民医院，将DRGs主要运用于以医疗质量管理为核心的江苏省人民医院为典型代表，探寻在我国各地区发展不均匀情况下，DRGs试点的有效性及可行性。

1.1 浙江金华市公立医院实行DRGs支付方式改革概况

金华是一座经济发展状况较为良好的城市，医疗资源丰富，这是实行DRGs较为优越的条件。根据金华市卫生体制改革有关部门下发的通知，金华市最先在市区和东阳市开展按疾病诊断相关组(DRGs)和按病种付费支付方式改革，以发挥医保控费作用。

1.1.1 基本情况

在参照美国的DRGs、北京的DRGs经验和临床专家团队的经验基础上，金华市综合考虑地区住院医疗费用情况、GDP发展水平、物价水平等因素后，结合医院实际情况开展了DRGs探索。金华市市区疾病诊断分组采用符合国际、国内标准的疾病诊断相关组分组技术确定分组办法。根据市人力社保局2017年12月在《金华医保“病组点数法”支付方式改革评估报告》大会上的介绍，金华市已形成了595个疾病分组，正式开始实行DRGs付费制。

1.1.2 具体措施

金华在总额预算下，实行主要住院医疗服务按DRGs付费，并在DRGs疾病分组的基础上引入了点数法，将病组、床日、项目等各种医疗服务的价值以点数体现，年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值，各医疗机构按实际总点数价值进行费用拨付清算[3]。病组点数是由基准点数(病组住院均费用与市住院均费用之比)及差异系数(医疗机构本病种住院均费用与市本病种住院均费用之比)乘积所确定。最终费用结算就是根据单元点数的医保资金价格与所对应的分组病种所计算的点数来决定。而在病组基准分值确定上则依据各病组之间所需平均住院费用的比例关系进行。在住院病人分值确定上，分值方式又按照住院过程是否完整、是否纳入“床日费用结算”病例、无法分入已有病组病例以及病人出院后10日内再次以同一病组住院病例进行了细化，以避免分组中分值确定出现偏差失误。这种细化的分组使DRGs推行更加简便易行。

1.1.3 效果评价

金华在实行上述的DRGs与点数法的结合后，预期通过点数计算进行医疗服务费用清算，从而降低参保人的医疗费用负担。而医疗机构间也将由于医保资金的分配与点数密切关联而更加积极主动，减少资源浪费，使费用控制更加精确，在减轻医疗资源使用不合理的同时，保证一定程度的解决医疗质量低下的问题，降低分解住院情况的发生，最终实现提高医院整体绩效的目标。

2016年医保年度，金华医保基金支出增长率7.11%，低于预期的7.5%；金华市区住院患者均次医疗费用从9741元降到9571元。其中，金华市中心医院全部病组均次费用同比下降241元，获得结余留用收益147万元[4]，实现了区域医保基金支出合理增长。

1.1.4 缺陷与建议

由于试点地区医院之间的水平不一，加之目前我国各级医疗系统还没有建立完备的住院病人电子信息记录系统[5]，各医院部门之间也可能出现由于多个诊断而导致的主要诊断不明确，形成分组相互交叉状况，使得DRGs病种分组有可能涵盖不全，医生在进行疾病分组时产生困惑，造成分组错误，影响费用结算。DRGs分组并非一劳永逸，要不断随样本数据的更新进行改进，及时纠偏是一个长期任务，需要相关部门进行监督及修正，不断完善地方特色的DRGs。

1.2 云南禄丰县公立医院DRGs探索发展概况

1.2.1 基本情况

云南省禄丰县是首个试水DRGs的县级医院，其中以禄丰县人民医院为典型。禄丰县人民医院一直积极探索，寻求适合当地实际情况的医疗付费政策。在先后经历按项目付费、单病种付费、按床日分段付费后，于2013年进行按疾病诊断分组付费制度。

1.2.2 相关措施

在有关卫生部门专家的统计测算以及科学的分组后，禄丰县最终确定了以“DRGs运行期五不变[6]”为典型特征的DRGs付费标准。该标准总共包括261个病组数，并制定了以按月为时段计算、结余归医院所有、超支由医院承担、期限为一年不变的政策。此外，为了实现以最少的医疗卫生消耗治好疾病的改革目的，医院采取了奖励政策，即对于每月低于一定范围标准费率的科室给予奖励，而对于费率超标严重科室进行扣奖措施。这种激励方针使得科室部门积极严格按照DRGs的操作制度严格执行，对推进改革向前影响深刻。将病案室升级为病案科也是禄丰试点一大特色，在进行DRGs过程中，科学化的管理是必要的，病案室专业人才的培养能保证病种分组的工作准确无误，病案首页管理精确性能保证分组不出错[7]，这样直接避免了费用结算错误以及由此而引发的费用纠纷问题。

禄丰县人民医院试行DRGs撬动了医院内部管理机制的改革，试运行阶段也取得了一定的成绩。该院院长称，2013年开始医院门诊次均费用为128.33元，住院次均费用为2538.48元，药品收入占总业务收入的占比为31.99%，这些与全国同类医院相比，均有绝对优势[8]。

1.2.3 存在的问题

最突出的问题之一就是分组依据不统一[9]。由于各个地方采用不同的疾病分类编码标准，所以导致病种分组出现分歧。禄丰县人民医院所使用的为国际编码，与原卫生部门北京版ICD编码内容无法对应，造成一系列问题[6]。其次，医生对于编码及分组的认识不够明确，造成分组差异较大，费用偏差较高，甚至有故意将患者分入费用较高组的现象，从而形成放大效应。这些问题在后期的实践过程中都需要认真处理，以使医改真正有价值。

1.3 江苏省人民医院DRGs系统运行试点探索

1.3.1 基本情况

江苏省人民医院在2016年初成立专门的项目组，全面学习DRGs在国内外医疗领域的先进理念和实践经验，在掌握医院的整体医疗服务情况的基础上，建立了江苏省人民医院医疗服务质量与绩效管理的指标体系，在经过几个月的内部调试后，最终于2017年11月1日上线。

1.3.2 省人民医院现行DRGs管理制度特点

江苏省人民医院DRGs管理制度的启动先主要运用于医疗质量的管理和完善病案首页，然后进一步过渡到医疗费用的管理上。其次，管理系统上线，也将直接反映医院医生在工作上的问题，及时掌握包括全院、科室、主诊组、医生不同级别服务广度，以及服务难度评价包括时间效率、费用效率等，捕获医疗信息更加真实可信，为DRGs发展寻求可靠的数据依据，更好助力医院管理。

由于江苏省推行DRGs的最初目的在于进行医院内部的医疗质量管理，因此，在实际费用结算方面还未有有关研究资料表明其在医疗费用改善上的优势。但江苏省人民医院DRGs也面临应该以什么样的标准去衡定医疗行为管理效率的提升问题。所以江苏省人民医院DRGs的实际运行依旧需要不断总结并提出问题，进而进一步完善。

2 试点地区问题分析及参照性经验总结

按照DRGs的分组定义，疾病归组后按不同病种差别收费是将原付费制度转变为预付费借以控制医疗费用的增长，但试点地区却同时面临一些分组上的问题：比如像云南省禄丰县所表现出来的分组交叉重复及金华市医院分组依据不统一等。而实际上这些问题是关乎DRGs是否能真正意义上为医院的收费及医疗效率的提升作出改善的关键，只有妥善处理好，才能保证该制度的平稳运行并测得实际操作的价值究竟有多高。

那么，究竟国外是如何进行在上述问题上的应对的呢。根据我国试点地区所反映出来的问题，就国外情况做了梳理总结。如美国为适应每个患者的疾病特点以及经济能力的需求，在第三代及第五代DRGs精髓的基础上，制定了国际化的单病种分组系统，它包括330个基础 DRGs分组，每个基础的DRGs分组包括3个严重性程度次级分组，附加两个误差型国际单病种分组共计992个DRGs分组，成功应用于美国卫生费用预付费制度[10]。而德国则是直接以立法形式规定费用的结算必须依据DRG支付，此外他们还直接规定以澳洲分类系统AR-DRG为德国DRG的版本[11]，这样就以强制性的方式解决了可能出现的分组差异问题。

此外，德国、美国等还分别通过建立医疗质量监督审查体系[11]来规避医疗质量不合格的行为发生、建立HAC计划[12]减少院内获得性并发症、采取配套激励制度用以奖励重复住院率降低的科室等。这些问题虽然在当下我国试点中表现的并不明显，但在未来继续完善推进亦或试点面积进一步扩大时也可能面临。因此，应该积极的进行风险预测，主动思考可能面临的难题而采取预先处理方式，更高效率的保证制度的推行。

3 未来如何应对发展新趋势

正如《“健康中国2030”规划纲要》所指，要与国际接轨，探寻适宜我国发展的DRGs。从上文试点的有关经验来看，DRGs的推行将有利于缓解我国所面临的医疗困境，改变当前医疗行业“看病贵”问题，提升医疗效率，促进医院管理及服务水平的优化，合理分配医疗资源，实现最高层次的医疗需求。具体来说，要着重做好以下工作，为医保改革添砖加瓦。

3.1 建立激励的绩效政策。

云南禄丰县人民医院的改革证明，好的政策一定要配套更积极的管理模式。不论在试点阶段还是全国范围内的普遍推行时期，好的激励绩效政策是提升全院工作水平的最好方式，要以奖励的方式鼓励大家多采取创新性的、高效率的医疗行为方式，进而助力DRGs改革。

3.2 病案首页相关系统的统一与专业化

付费方式需要强有力的信息化系统作为支撑，并且对信息的准确性和及时性都有较高的要求，病历首页信息的填写与录入在这里就体现了关键性的作用。从市级改革试点金华市到县级试点禄丰县，有关研究均提到了疾病分组的不确定性问题[6]。因此，应该学习国外在统一规范分组方面的相关举措，制定统一的病案首页信息填写标准，提供统一的电子病历信息录入系统，以保证分组不出错，将对应疾病完全按照病人的实际情况进行归组，有效实现DRGs在费用支付方面的目标，通过精细化的结算方式，避免不必要的医疗服务及费用收取，切实解决“看病贵”问题。

3.3 跟踪DRGs支付的年度变化，定期更新完善病种分组。

随着医疗技术的发展，疾病的治疗有新的方案及手术操作时，如果原有的分组没有包括此类创新性临床医疗行为的疾病编码，那么可能会抑制医学创新性发展。在确立新的分组之前，费用结算方式难以确定。因此，要成立年度审查小组，经常性识别医疗隐患和风险[13]，改进流程、完善系统。定期或者不定期进行审查，更新分组；有创新型手术及其他操作时应及时向DRGs审核部门专家小组进行反馈，评审时如有依据就应及时添加进去；对当年的实施效果进行总结，从临床部门实际操作的反馈中决定是否需要剔除原来的分组或者增添新组。以不断“踢出收进”的方式，解决病种分组涵盖范围过大的问题，精益求精，使疾病归组精细化，达到快而精确的分组目标。

3.4 宣传倡导

要积极宣传现行政策，不光面对已经实行DRGs的医院，还要将有关DRGs政策的知识普及至全国各地区、各等级医院，倡导医院组织学习、个人自主学习相关政策规定及制度模式，为推进现代化医院制度运行及管理做铺垫。