医疗行业薪酬决定机制的经济学分析

吴富起，邢丝雨，史真真

(北京协和医院人力资源处，北京 100730)

医生薪酬被认为是公立医院治理改革和激励机制改革的重要内容，也是改革的难点。有学者认为只要给予了医务人员合理薪酬，那么医务人员的扭曲激励机制和过度医疗的行为将会得到缓解，正如“高薪养廉”的原理[1]。尽管薪酬制度不一定能够解决当前医疗行业的所有问题，但是当前医务人员，特别是年轻医生的收入过低的现状严重影响到医疗行业医生的行为。当然，合理的薪酬制度对于促进医生更多地考虑专业行为而非经济行为是大有裨益的。那么，什么是合理的薪酬制度，薪酬制度由什么决定呢？当前，已有部分研究对此进行了分析，但主要是从医疗行业的特点出发[2]，即在符合行业特点的薪酬制度框架下的分析，这样的研究确实一方面有利于社会对医疗行业薪酬的关注，另一方面也符合国际惯例。但是，其他与医疗行业类似的行业也可以针对本行业的特点，突出本行业的特殊性、艰巨性和技术密集性的特点。因此，有必要从更加根本性的角度对薪酬制度进行分析。经济学被称为社会科学之王，其对于社会现象和社会规律具有很好的解释力。本文从经济学的角度对薪酬理论研究进行总结和分析，并引申到医疗行业薪酬的决定机制，以期为医疗行业薪酬制度的改革提供参考。

1 经济学中有关薪酬的理论研究

在市场经济初期，工资报酬是雇员的主要劳动收入，工资报酬的决定机制更多地取决于劳动者的技能和劳动付出，薪酬理论在经济学中多以工资理论的内容出现。从经济学中工资理论的发展历程来看，薪酬理论经历了从研究工资决定因素、从宏观角度研究宏观经济运行中的工资问题以及从微观角度研究企业运行机制中工资问题的过程。

1.1 早期经济学对工资决定因素的研究

20世纪以前，许多著名的政治经济学家在其政治经济学著作中论述了工资问题，如亚当·斯密在《国民财富的性质和原因的研究》中专有一章论述劳动工资，他认为“劳动的货币价格受到对劳动的需求和生活必需品以及便利品价格的影响”[3]。在谈及各职业间的工资差别时，则有5个因素：①职业本身有愉快的和不愉快的；②职业学习有难易，学费有多有少；③工作有安定的有不安定的；④职业所需担负的责任有重有轻；⑤成功的可能性有大有小[4]。

亚当·斯密之后的工资理论中，较为著名的则是生存费用理论和工资基金理论，再之后则是边际生产力工资理论，即生产要素供给者(劳动、资本、资源)按照生产要素的边际生产力或边际收益产量而取得各自报酬，即雇主雇佣的最后那个工人所增加的产出等于付给该工人的工资[5]。边际生产力工资理论在工资理论的发展历史上占有十分重要的地位。在边际劳动生产力理论之后，工资研究从致力于对工资问题的一般分析开始转向对企业和厂商层面的微观分析。通过这一转变，工资与生产力之间的联系就建立起来了。

1.2 市场决定机制的工资研究

边际劳动生产力理论遭到新古典学派的创始人、微观经济学的奠基者马歇尔的批评。他认为，用边际生产力概念只能解释要素需求方的原因，而缺乏对供给方原因的说明。因此，他在《经济学原理》一书中以供求均衡价格论为基础，建立了供求均衡工资论，从生产要素的需求和供给两方面来解释了工资的市场决定机制。马歇尔认为，工资是劳动的需求价格和供给价格相均衡的价格。边际劳动生产力理论被用来解释劳动的需求价格，生产成本理论被用来解释劳动的供给价格。从需求角度看，劳动的边际生产力或劳动的边际收益产量决定了劳动的工资。从供给角度看，工资取决于2个因素：一方面是劳动力的生产成本，即劳动者为养活家庭所付出的生活成本，以及劳动者为保持工作所付出的教育和培训费用；另一方面是劳动的负效用或闲暇的效用。工资水平由生产要素供给和需求两种力量综合的结果所决定[6]。可以说，马歇尔的工资理论奠定了经济学中工资理论的基础，其后的许多研究是在马歇尔奠定的市场工资决定机制基础上深入开展的，如庇古的范围论和希克斯集体谈判工资理论。

1.3 宏观经济研究中的工资理论

该时期影响较大的主要为凯恩斯的非自愿失业理论、分享工资理论和效率工资理论。其中，凯恩斯对非自愿失业理论的工资刚性的原因并没有作太多分析，本文暂不介绍，主要梳理另外两种理论。

马丁·威茨曼在20世纪80年代初《分享经济》中提出了，分享工资理论是分享经济理论的副产品。威茨曼在该书中提出，雇员的报酬由工资制度和分享制度两种类型组成。与此对应的是，市场经济也可以分成工资经济和分享经济。工资经济就是传统的由劳动力市场供求决定工资的市场经济体制；分享经济是把工人的收入与能够较好地反映企业经营状况的指标相联系的制度。这样一来，工人与雇主在劳动力市场上达成的不再是具体规定每小时固定工资的劳动合同，而是确定工人与雇主在最终经营收入中各占多少分享比率的协议[7]。

传统理论在分析宏观经济波动时都假设劳动力是同质商品，但实际上劳动力不是同质商品。一方面因为不同雇员的能力存在差异，另一方面因为即使对于同一雇员而言，其在不同的情况下不同的生产条件下其努力程度也有所不同而产生了较大差异。这些差异对于雇主监督或评价工人的能力和努力程度产生了较大的挑战，尽管雇员的工资水平与这二者密切相关。效率工资理论的核心内容是确定工资影响生产效率的明确机制，分析起点是假设雇员的生产效率随企业支付的工资水平的变动而变动。效率工资对雇员的行为模式产生了深刻影响，主要表现在对员工生活条件的改善、对雇员离职率的影响以及对雇员绩效的影响方面[8]。

2 对医疗行业薪酬的启示

2.1 工资水平取决于劳动的性质，医疗行业的性质应具有较高工资水平

亚当·斯密谈及职业之间工资差别时提出了5个要素，马歇尔从供给方面认为工资取决于劳动力的生产成本和劳动的负效用2个因素。在亚当·斯密的5个因素中，医疗行业压力较大、职业培训周期长成本高、工作面临的不确定性也高、所担责任较大、工作时间长与闲暇时间少并存，在马歇尔的供给分析中，医疗行业的生产成本是较高的且闲暇的时间很少，这决定了医疗行业应具有较高的工资水平。

2.2 医疗行业医务人员的薪酬应取决于社会对医疗服务的需求与医疗服务市场劳动力的供给情况

随着市场经济的发展和居民收入水平的提高，特别是深化医改以来医保覆盖面的扩大，医疗服务需求不断上升，对原本总量不足的医疗服务供给带来了更大的压力，加上医学人才的培养周期较长、准入标准较高，医疗人力供给总量短缺的状况很难在短期内改变。因此，医疗服务的需求和医疗服务劳动力薪酬水平在某个水平上有可能实现均衡。从全国总体来看，我国医疗服务劳动力的供给情况是极度短缺的，特别是地域之间的差距特别明显。但是，我国医疗服务的劳动力长期被束缚在公立医疗机构，是一种单偏峰的劳动力市场，流动性较差，尽管社会对医疗服务需求日益增加，但是医疗服务市场是一种扭曲或者说被管制的市场，大大消解了该规律作用的发挥。

2.3 薪酬结构及其水平对医疗服务行为具有重要的影响

根据分享工资和效率工资理论，雇员的生产效率随企业支付的工资水平的变动而变动。实际上，自改革开放以来，我国医疗行业薪酬体现了分享工资和效率工资的影响，即医务人员薪酬与所谓的“生产效率”挂钩的，在提高服务数量方面产生了极大的激励，但是却忽略了服务质量，出现了过度医疗的现象。同样，在不能实现“工效挂钩”的基层医疗卫生机构(收支两条线的财务制度限制)或边缘地区(医疗服务需求量的限制)则出现了人才的大量外流现象。

3 建议

医疗卫生行业的劳动性质决定了其工资水平应该超出社会平均工资水平，薪酬水平应取决于社会对医疗服务的需求与医疗服务市场劳动力的供给情况，但是公立医院的垄断地位大大消解了该规律的发挥，亟需引入社会资本，破除公立医院垄断地位。另外，我国国企改革“工效挂钩”的收入方式大大影响了医疗行业收入的薪酬模式，加剧了过度医疗等行为，在考虑医疗行业薪酬经济属性的同时，也要考虑薪酬决定机制的公共部门政策逻辑。

一是要加大财政保障力度，全面落实新医改方案对于公立医院的财政补偿政策，尤其是对公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才培养、科研建设、社保补贴等财政投入政策。二是应调整医疗服务价格，使医疗服务价格符合医务人员实际价值，完善医疗服务价格形成机制和动态调整机制。在取消药品和检查加成的基础上，提高门诊服务费、手术、护理、康复、诊断等项目价格。改革价格形成机制，逐步减少按项目定价的医疗服务项目数量，积极探索按病种定价和收费。三是要在医院内部建立起一套可量化的，并与工作量、技术难度、科研产出、教学质量及公益性目标等指标挂钩的绩效考核体系。打破现有事业单位统一的岗位工资、薪级工资的等级和档次，按照量化指标和分配要素，重新研究确定各类岗位基本工资的级别和档次。