农民工医疗保险制度存在的问题与对策①

黄贞茹

(南京林业大学社会科学学院 江苏南京 210000)

目前，农民工是重要的劳动力来源，解决好就医问题是充分发挥人力资源的前提。经过20多年的探索和发展，虽然已经形成了较为完整的医保框架，但专门针对农民工的制度设计还相对滞后，整个制度的内容繁冗复杂，尚未形成统一标准，难以适应社会主义新阶段的发展特点[1]。

1 农民工医疗保险制度的主要模式

1.1 采用城镇职工医疗保险模式

城镇职工医保是我国最早实施的医保制度，其费用由个人和企业共同承担，参保的农民工可享受与城镇居民同等水平的医疗补贴。这既可以缩小城乡医疗差距也符合我国医保制度的一体化发展趋势。北京最初采取的就是此模式，该政策帮助外来务工人员解决了异地就医的难题[2]。然而，此模式的缺点就在于个人帐户的转移较困难，会给流动就业的人群带来不便。

1.2 采用新型农村合作医疗保险模式

所谓新型农村合作医疗(以下简称新农合)是指以政府为主体、集体为补充出资，个人自愿参与的医疗保险模式。与城镇医保相比，新农合充分考虑到农民工的经济条件，医疗费中的绝大部分由政府支付，拥有更低的起付线和多样化的补贴形式，但参加新农合的农民工必须以户为单位统一参合，不设立个人账户，难以做到专款专用，在资金的管理与使用上也存在诸多漏洞。

1.3 采用综合性医疗保险模式

综合性医疗保险与以上两种模式不同，是针对农民工量身定制的一种多险合一的保险模式。2002年上海率先采用这一模式，将农民工的医疗保险与失业、养老、工伤、生育保险放在同一个制度框架下考虑，满足了农民工的全方位需求，可以有效地降低管理成本、提高工作效率。但农民工的账户管理仍然与城镇职工的相分离，在保障水平上存在一定差距，甚至会引发新的不公平问题[3]。

2 农民工医疗保险制度存在的问题

2.1 缴费门槛偏高补贴力度较小

由于早期关于医疗保险制度的制定上存在偏差，政府在短期内无力承担高额的转轨成本，只能采取提高医保起付线和个人支付比例的方法弥补财政缺口，导致如今缴费门槛普遍偏高。另外，政府对农村地区的资金投入仍停留在早期较低水平，没能根据社会发展情况和物价上涨情况及时作出相应调整。据人社局的统计资料显示：1993年我国对农村医保的投入占全国医保资金投入总费用的34.9%、1998年为24.9%，总投入为3 776亿元，而用于农村的资金仅92.5亿元。虽然我国对医保的资金投入总体呈上升趋势，但用于农村地区的资金却在逐年下降。

2.2 转移接续较困难灵活性不足

在早期，大多数农民工所缴纳的医疗保险不计入个人账户，如果想要转移医保关系只能在原经办机构一次性提取再到转入地重新办理医保账户，既费时又费力。现行的医保政策虽然为农民工建立了个人账户，但在办理转移接续时仍要满足许多条件：例如在上海，参保人员必须连续缴满3个月的医保费才能办理报销[4]。由此可见，在农民工医保转移接续问题上仍无法做到因地制宜，其灵活性还有待于加强。

2.3 管理过程不规范中间环节过多

在医疗保障体系运行过程中，不同地区的管理方法和审批标准差异较大，尚未形成统一的管理制度。由此也引发了一系列问题。第一，信息失真现象严重，由于中间环节过多，参保信息经过输入编码，层层传递后，其准确性大打折扣，导致农民工后期报销核验困难。第二，成本核算不规范。由于操作过程中的标准化程度较低，缺乏专业人士的指导监督，对成本的预估脱离实际情况。整个过程存在一定盲目性。第三，重复参保问题突出。目前我国正处于城乡医保并轨时期，将农民工纳入城镇医保体系时，许多已经参加新农合的农民工未能及时退保导致重复补贴，这不但增加了国家财政负担而且造成了资源浪费。

2.4 保障项目单一需求难以满足

我国现行的医疗保障制度大多侧重于防范大病风险，保障项目过于单一难以适应层次性需求[5]。对于年老体弱收入较低的农民工来说，他们所需要的是降低缴费门槛给予更高的医疗补助，而在经济发达的地区，农民工的收入基本都能承担医疗费用，他们真正需要的是专业的医务人员和先进的医疗设备。此外，随着社会环境的日益复杂和竞争压力的不断增大，农民工不仅存在身体上的疾病，患心理疾病人数也呈上升趋势，这就更需要政府及时调整保障项目以满足不同的治疗需求。

3 解决农民工医保制度问题的对策

3.1 完善投入机制，提高补贴力度

首先，医院要加大对医疗设备的投入，先进的治疗设备是确保农民工更好享有医疗服务的物质基础，想要从根本上解决设备落后的问题，关键还是要加快科技创新，研发高质量的新型医疗设备。光有设备还不够，还需要专业的医务人员来操作，这就需要政府加强对医疗人才的培养，探索新型教育模式以适应日新月异的信息化时代。最重要还是加大对医保的财政投入，可采用直接补贴与间接资助相结合的方式，提高普通门诊的统筹待遇，在降低医保起付线的同时提高给付标准。比如徐州，农民工可享受的门诊补帖由原来的每人500元提高至800元。对长期住院的农民工还建立了二次补偿机制，实行差异化的分类补贴。

3.2 拓宽筹资渠道建立医保基金

想要维持医疗保障制度的持续健康发展，地方政府不能仅依靠中央财政拨款，还需拓宽筹资渠道鼓励各种社会力量积极参与。第一，政府应积极发挥商业保险的补充作用，与政府医保实现对接形成互利共赢的关系，这可以有效解决农村真空地带的资金匮乏问题。第二，企业也是医保筹资的一个重要渠道。愈来愈多的企业责任感不断增强，主动为农民工购买医保。还有不少企业为树立良好的品牌形象，提升市场竞争力，与政府建立长期合作关系并提供稳定的外源性资金。第三，建立多样化的医保资金投资结构。投资的项目尽量分散在不同领域，并能够及时转化为现金以应对突发医疗事件[6]。比如可以以风险较小较为稳定的投资为主如国债，辅之以高风险高回报的项目如股票、不动产投资、抵押贷款等。这样既可以规避风险又可以为医保资金注入新鲜血液。

3.3 建立个人账户推进异地结算

政府部门应积极为农民工办理异地就医备案手续，简化申报流程，规范结算系统，实现无缝对接，为农民工建立具有唯一性的个人账户，利用网络形成跨省人员数据库，方便农民工网上查询。当农民工跨流域流动时，可采用统一标准，折算缴费年限并将农民工和企业所缴纳的医保费用一并划入个人账户，免去农民工来回奔波的烦恼，真正做到一卡在手，全国通行。以徐州为例，自2010年与南京联网结算后，3年内已完成了与省内12市之间的联网结算。至2017年8月25日，徐州市已完成了与省内13个市的联网，全面实现职工医保、城乡居民医保及原新农合的统一结算。

3.4 提高管理水平，加大监管力度

对于管理层而言，提高透明度是改善管理状况的基础。基层部门要对医保资金的使用情况进行及时汇总，利用信息技术建立起全方位立体化的网络监管体系，与人民群众和社会媒体形成监管合力，进一步明确医疗保险主体与客体的权利义务，通过法律形式对缴费标准、缴费年限、缴费费率作出明确规定，使管理逐步走向规范化、制度化。对于企业来说，应积极配合政府部门的监督工作，严格规范企业的用工行为，自觉为农民工购买医疗保险，定期向社会公布医保的基础管理情况，对于弄虚作假的行为严惩不殆。

4 结论

农民工的医保制度问题不仅关系到他们自身的利益，也关系到区域间的协调发展。建立起覆盖面广、缴费率低、全国统筹、可转移的新型医疗保险制度将成为未来的趋势。只有不断深化医疗保险制度改革，从全局出发，破除地方医保壁垒的同时，结合市场经济的特点，才能使农民工平等地享受到医保权益。