医养结合服务标准化建设的必要性分析

戴 秀，梁 勇

(宁夏医科大学公共管理研究中心，宁夏 银川 750004)

为应对老龄化进程的加速，2013年我国首次提出医养结合养老服务的新模式之后，相关政策也相继出台，各试点城市积极响应并取得了一些成果。从目前的发展状况来看，医养结合养老模式已逐步形成多种类型，但尚未有政策对其进行具体的划分和规定，也没有对各种类型的服务方式和方法提出过针对性的服务要求、管理办法、评估和监管体系以及制度规范，使得各种类型的医养结合养老服务仍处于“盲人摸象”的状态。无规矩不成方圆，医养结合养老模式的良性发展必须依赖于标准化的行业规范建设，否则便会乱象丛生，阻碍行业发展。本文分析和探讨医养结合养老模式发展的现实处境，分析标准化医养结合养老模式建立的必要性，从而提出推动医养结合养老模式健康发展的政策建议。

1 医养结合养老模式的发展现状

1.1 医养结合养老模式的内涵

医养结合养老模式是将医疗资源和养老资源进行整合，从而满足老年人养老和医疗的双重需求[1]。除了为老年人提供传统模式的日常基本照顾和护理之外，还要根据老年人的健康需求和精神需求为老年人提供一系列的医疗服务和心理治疗服务。目前，医养结合养老模式已发展出3种类型，分别是整合照料、联合运营和支撑辐射型。整合照料类型包括在养老机构或老年公寓内引进医疗机构，或者在医疗机构内设置养老床位2种形式；联合运营类型是指医疗机构和养老机构各自利用自身资源优势签订协议，共同为老年人提供服务；支撑辐射型是以家庭为基础，以社区为平台，为老年人提供上门医疗服务和康复护理服务，让老年人足不出户就能享受养老和医疗服务。虽然3种类型提供的医养结合服务方式不同，但是其目的都是为了能够将养老资源和医疗资源有机融合，提高老年人生活质量和健康保障。

1.2 医养结合养老模式发展现状

以往我国的养老体系和医疗体系相互独立，互不相关，随着我国的老龄问题形势严峻，失能、失智的老年人数剧增，导致对医疗和养老的需求不断扩大，养老和医疗体系相互独立的现状已无法满足老龄群体的需求，医养结合养老模式也就由此产生。2013年在《关于加快发展养老服务业的若干意见》中首次提出发展医养结合服务新模式，2015年国务院提出了总体指导意见，并选取了两批试点城市，自此医养结合养老服务新模式在全国范围内全面开展。目前，医养结合工作还处于探索阶段，尽管政府部门在政策上给予了支持和技术指导，相关部门也在不断努力，但是，国家层面尚没有出台详细的政策细则和行业标准对医养结合服务工作进行指导和规范。虽然，以往我国的养老政策中提出过老年人医疗护理和生活照料服务的内容，但是也仅局限于养老和医疗领域相互独立作业的情况下，对于医疗和养老联合运营的情况并不适用，这使得医疗卫生机构和养老机构在开展相关工作时无据可依，比较混乱。因此，规范医养结合养老模式，建立健全服务流程、管理、评估及监督体系对于维护医养结合养老市场秩序，引导其健康发展至关重要。

2 医养结合养老服务标准化建设的必要性分析

2.1 有利于引导养老产业和医疗产业的进一步融合

医养结合养老模式的主要目的是要将养老、医疗、护理资源全面整合，实现3方面融合发展，从而满足老年人的医疗需求和养老需求。目前，我国的医养结合养老模式还处于探索阶段，虽然各地区都已取得了一些进展，但是医养融合之路还是问题重重、举步维艰。数据显示，目前全国约有4万家养老机构，只有20%左右的机构具备医疗服务能力[2]。许多医养结合养老机构不仅缺乏医疗软件和硬件设施，而且医疗水平偏低，很难满足老年人“有病治病，无病疗养”的需求。一些内设医务室或卫生室的养老机构药品种类缺乏，医护人员数量少，主要以简单的生活照护为重点服务内容，医疗护理方面也只能提供简单的打针吃药等服务[3]，对于急性、慢性病的预防、急救、治疗、康复等专业服务无法提供。社区与医院合作模式的医养结合服务，主要关注于对老年人慢性病的康复与预防以及常见病的治疗[4]，对于重大疾病和急性病还需要去专业的医疗机构就诊。医院内设养老病床的机构虽然能提供相对优质的医疗服务，但其重点服务内容是医疗服务，对老年人的精神需求、社会交往与活动需求等服务内容却无能为力。就目前的状况来看，无论是养老机构内设医务室、医院与社区联合的老年公寓，还是医院内设老年病床都只能局限于自身资源限制[5]，为老年人提供部分医养结合服务。并且，由于缺乏统一的标准和规范的约束和管理，使得我国的医养融合正处在一个无标可寻，无据可依的混乱、尴尬境地。学者吕鹏飞、陈晓玲认为医养结合养老模式在实际工作过程中，没有适合的规范标准对服务内容进行统一，对服务质量进行监督管理，既往标准不适用，并且也没有新标准可循[6]。学者刘文俊认为我国医疗与养老服务体系相互割裂导致医疗与养老资源不能很好地融合，并且在养老和医疗整合后又缺乏针对性、专业的服务模式设计和细化的分工制度[7]。王长青认为要明确医养结合机构职能和职责，加快医养结合相关法律法规及相关细则的制定，确保医养结合实施过程有标可循、有法可依。没有统一的标准来制约和规范，实现养老与医疗的进一步整合也将是空谈。因此，要想使医养结合服务工作向更专业、科学、规范的方向发展，从理论和实践上真正实现医疗与养老的融合发展，就要因地制宜的整合资源，听取多方意见，将“医养融合”向标准化方向推进。

2.2 保障老年人在医疗和生活照料方面的服务有标准可参照

2015-2016年，我国失能和部分失能老年人约4000万人。由于老年人的身心状况不同，医疗护理的需求层次和养老期望也不同，在老年人的照顾与护理上，需要制定专业、精细、科学、健全的服务标准来保障老年人的权益与实际需求。然而，目前国家层面尚未出台详细的服务标准，专门针对医养结合服务老年人的照护工作进行规范。这样不仅形成资源上的浪费和无效供给的局面，而且会影响整个医养行业的健康发展。医养结合服务标准化建设能够在一定程度上规范老年人医疗和生活照护的服务内容和服务方法，同时能够提供专业、科学的标准和规范以供参考，为老年人的医疗护理和日常照料服务提供切实保障。

2.3 有助于提高服务质量，减少无效供给

在2018年的政府工作报告中针对提高养老服务质量，推进医养结合等问题又提出了新的要求。但是，目前很多医养结合养老机构内的医疗服务层次不一，大多数养老机构内设医务室为老年人提供医养结合服务，但是由于医疗技术、人员和资源的限制，提供的医疗服务水平偏低，医疗服务质量也令人担忧，对于失能、患病老人的医疗需求更是无法满足。由较高医疗水平的医院主办的养老机构或由医院直接转型的养老院虽然具有比较强的医疗水平，但是养老服务功能不全，有效供给不足，导致养老服务的质量也无保障[8]。因此，提高医养结合养老模式的服务质量，必须同时从医疗服务和养老服务两方面入手，制定“医养结合”服务的行业规范或标准，使“医养”实施的全过程和内容标准化，才能从根本上提高医养结合服务质量，减少无效供给。

3 建设标准化医养结合服务面临的困境

3.1 内部困境

3.1.1 责任主体不统一，规范标准难制定

目前，我国的医养结合养老模式已经发展出多种类型，如医疗机构内设置老年病科、医疗机构与养老机构联合运营、居家养老的医养结合、医疗机构与社区合作、养老机构内设医务室等模式。医养结合养老模式类型多样，并且没有统一、明确的责任主体，比如医疗机构内设老年病科的类型，其责任主体既是家庭又是医院；医疗机构与养老机构联合运营的类型，其责任主体是医院、养老机构和家庭。责任主体不统一导致在建立医养结合养老模式的规范和标准时很难界定主要责任和次要责任的负责者。如果规范和标准制定的不合理，不但会造成各个责任主体间责任推诿，而且会束缚医养结合养老模式的发展。

3.1.2 实践经验不足，标准的制定仍在探索中

医养结合养老模式标准化的建立需要以实践为基础，通过实践过程发现问题并寻找解决问题的方法，但是现阶段我国无论是在学术研究、政策设计还是具体实践上，都尚未明确养老服务和医疗服务的界限，并且医养结合养老模式在运行方法、服务内容、服务流程、人员配置、管理制度等方面仍处于摸索中，医养结合”涉及的收费标准调整、专业技术人员配备、医保制度衔接等关键问题一直无法得到突破性解决[9]，因此，实践经验不足是制约医养结合养老模式标准化建立的最大阻碍。

3.2 外部困境

3.2.1 政策制定不完善，缺少政策细则支持

从我国医养结合政策制定方向来看，主要是宏观层面的、指导性的政策[10]。2013年和2015年制定的医养结合政策提出促进医疗机构与养老机构加强合作，积极发展中医药健康养老服务，并提出到2017年要初步建立政策体系和管理规范的指导方针；2016年的政策提出完善养老政策推动医疗与养老相结合以及多种形式的医养结合发展；2017年提出建立医疗联合体，加强医疗养老相结合，并提出要研究出台老年人健康分级标准，建设综合性医养结合服务机构示范基地和监测平台并开展监测和评估工作；2018年的政策提出要建立健全医疗机构和养老机构之间的业务协作机制，鼓励开通医养结合预约就诊绿色通道等[11]。医养结合养老模式标准化的建立离不开政策支持，但是从政策内容来看，虽然近两年政府部门对医养结合养老模式的政策制定越来越具体化，但是大多数政策还停留在宏观的指导层面，相关部门还没有出台政策细则对医养结合标准化建设提出具体要求，因此，还需要政府部门制定更完善、详细的政策细则支持医养结合养老服务标准化的建设工作。

3.2.2 政府多头管理，服务标准化建设主体不明

医养结合养老模式的提出使得原本相互独立的医疗和养老2个体系联合运作，但是在管理方面尚未建立完善的制度体系。医养结合养老模式中的医疗服务由卫计部门主管、医保支付由人社部门主管、养老服务由民政部门主管，由于各部门职能不同导致在具体工作中存在职责交叉、业务交织和多头管理的等情况，难以做到目标一致、协调统一和横向整合。从而导致医养结合养老模式的服务标准该由谁制定、由谁负责、由谁监管、如何落实等问题难以解决。政府部门多头管理，使得医养结合养老服务标准化建设的主体不明，从而制约了医养结合养老模式的发展。

4 建设标准化医养结合模式存在的机遇

4.1 社会关注度越来越高，政策扶持不断跟进

国家对养老产业的发展和改革越来越重视，医养结合养老产业的实践与发展也备受关注。从2013年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中，医疗与养老相结合的新型养老理念首次被提出[12]，到2018年的两会期间，医养结合的推进问题再次受到社会各界的广泛关注。随着十九大和两会的顺利召开，养老产业的政策制定正逐渐向行业标准与规范的趋势发展，未来医养结合养老服务业的标准与规范的政策出台与制定也将指日可待。

4.2 国家卫生健康委员会的成立明确了医养结合政策制定的部门

2018年3月，国家卫生健康委员会正式挂牌。在机构设置方面，全国老龄工作委员会和民政部代管的中国老龄协会都由国家卫健委代管。主要职责方面，由国家卫健委拟订国民健康政策，拟定应对人口老龄化、医养结合政策措施等。虽然国家卫健委成立不久，相关管理和协调等工作还在进展中，但是此次国务院机构改革，预示着医养结合养老模式标准化建设的进展即将加速。

5 政策建议

5.1 政府角度

5.1.1 细化政策制定，推进政策落实

目前，我国对医养结合政策的制定大部分是在宏观层面，包括对医养结合发展的方向、发展目标及未来规划，而具体实施、如何落实等细则方面却相对滞后。因此，在制定政策时应考虑制定一些具体化和操作性强的政策细则，例如：管理办法、服务规范、评估标准、报销办法等。

5.1.2 针对不同发展类型制定不同的规范和标准

各省份也可根据本省医养结合发展情况发布医养结合服务规范或标准化建设的政策指南。由于每种类型的医养结合模式之间差别较大，其适用群体不同，运作模式也不同，因此在制定政策细则和指南时不能一概而论，要根据不同类型的医养结合模式的的特点制定专门化、针对性的政策和规范标准，来指导其发展。

5.1.3 平衡各方利益，保证政策落实

在制定医养结合养老服务标准化的政策时要从多角度出发，顾及多方利益，既要考虑养老机构和社区的利益，又要考虑医疗机构的利益，避免因经济利益问题损害医养结合养老市场发展和标准的执行。尽快建立医养结合养老模式的监督和评估机制，相关部门加强监管，定期评估，保证政策落实。

5.2 机构角度：明确自身定位，创新行业规范

在相关政策出台之前，一些提供医养结合服务的机构，如医养结合机构、医院与养老院联合的机构、社区老年服务站与医院联合的机构等都可以根据本机构的特点、特色，明确机构定位、自行制定创新性的医养结合服务标准、管理办法、评估及监督机制等规章制度[13]，来满足老年人不同层次的需求，创新行业规范。另外，要注意以满足老年人多层次的需求，提高服质量为基础，必须抓住政策扶持的优势，制定机构发展的长期规划，并加强机构自身发展能力，在医养结合服务实施的过程中积累经验，才能使医养结合工作规范、高效的开展。