子宫瘢痕处妊娠破裂1例

胡晴丽，王彩霞，卢 寒

1 病例报告

患者，女，38岁，因停经21+5周，腹痛5 h入院。患者孕6产3，2003年在外院足月剖宫产一胎，2010年及2014年分别在我院剖宫产2次，期间行药物流产2次未行清宫术。此次妊娠，末次月经时间不详，根据孕13周彩超结果推算预产期为2019-04-06。2018-10-09患者孕14+4周因排尿困难，考虑尿潴留住院，留置尿管3 d后顺利排尿出院。2018-11-28凌晨1点如厕后突发上腹部剧痛，以剑突下为主，后出现右侧及中上腹疼痛，伴头晕、眼花，出冷汗、发热，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无阴道流血，在外院就诊B超提示：右下腹异常回声，腹腔积液，考虑妊娠合并阑尾炎，遂转至我院急诊。查体：血压103/51 mmHg，心率133次/min。下腹部膨隆、全腹压痛、反跳痛(+)，胎心率166次/min。CT检查示：子宫明显增大，内可见胎儿影；右下腹回盲部周围见低密度影环绕；肝周、脾周、肠管间隙、子宫前上方见明显积液影，其内可见稍高密度影。肝、脾、胆囊、胰脏未见异常。双肺下叶后基底段见斑片状高密度影，边缘模糊。心肺膈未见明显异常。考虑：(1)腹腔、盆腔大量积液(合并出血)；(2)双肺下叶渗出病变。腹腔穿刺抽出不凝血，普外科与我科联合行剖腹探查术，术中见腹腔内暗红色积血伴血块2500 ml，肝脏、胆囊、胃、脾脏、肠管、阑尾均未见异常，子宫增大约孕6个月大小，子宫体部光滑，子宫下段原瘢痕处右侧顶端见一长1 cm破口，破口处见胎盘组织，活动性出血明显，胎盘与子宫下段前壁浆膜层界限不清，原瘢痕处肌层缺失，胎盘植入穿透至浆膜层，呈紫蓝色，遂止血带加压结扎子宫下段。顺子宫破裂口横行切开原瘢痕4 cm，取出一死胎，外观无畸形，胎盘下缘距宫颈外口1 cm，胎盘附着面出血明显，1 min出血达400 ml，缝扎效果不佳，无法保留子宫，与家属沟通后遂行全子宫切除术。术程顺利，累积出血量5000 ml，术中输注同型红细胞16 μ，同型血浆1200 ml。剖开离体子宫，胎盘穿透至浆膜层，子宫及胎盘常规送病检。病理回报：胎盘绒毛组织无异常，绒毛间质血管扩张充血，绒毛蜕膜见纤维组织沉积，胎膜炎Ⅱ-Ⅲ级，子宫肌层胎盘紧密粘连。术后予以抗炎、补液治疗，5 d出院，出院复查血常规血红蛋白79 g/L。

2 讨 论

2.1 诊断与鉴别诊断 本例特点为：(1)38岁，足月剖宫产3次，此次孕期不定期产检；(2)妊娠14+4周时出现排尿困难，B超检查提示尿潴留；(3)妊娠21+5周，突发腹痛5 h，休克指数1.3；(4)入院后腹腔穿刺抽出不凝血，结合病史、体征、影像学检查腹腔内出血诊断明确，但出血部位欠明确；(5)术中证实为胎盘植入并穿透至浆膜层，子宫下段原瘢痕处右侧顶端破裂。回顾患者病史，本例患者存在子宫破裂的风险因素，分别在2003、2010年及2014年行剖宫产3次，子宫创伤程度增加，切口瘢痕纤维化导致子宫切口愈合不良。此外，前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入等并发症的风险增加[1]。此次怀孕距前次剖宫产4年，子宫瘢痕的肌化程度有所下降，弹性也随之变差，发生瘢痕愈合不良的概率增加，子宫破裂的风险也随之增加[2]。瘢痕子宫再次分娩间隔时间越长，发生子宫破裂风险越大，剖宫产术后4～10年，切口瘢痕处胶原纤维增生，张力下降，发生子宫破裂风险越大[3]。重复剖宫产增加会使子宫破裂风险增加[1]，这可能与每次剖宫产手术部位不相同，子宫下段瘢痕长度增加，再次愈合伤口无法肌化有关。瘢痕切口较薄弱，同时使胎盘附着于瘢痕处的概率增加。在早期产检时应对此患者进行子宫破裂的预测，应多次超声测量子宫下段原剖宫产瘢痕处的肌层厚度及子宫下段回声连续性，并重点观察子宫下段的血流情况。患者在妊娠14+4周曾因尿潴留住院治疗，尿潴留是否与胎盘植入相关，或是胎盘附着子宫肌层薄弱，导致胎盘压迫膀胱，引起尿潴留，二者是否有因果关系值得探讨。

本例CT提示：右下腹回盲部周围见低密度影环绕，未体现出子宫肌层完全或部分连续中断，又因未行CT增强扫描，不能进一步显示子宫破裂口，裂隙样无强化带影像。回顾病史此低密度影应是子宫破裂后出血点的血液凝聚；本例患者自发性子宫破裂口位于原瘢痕右侧顶端，位置较隐匿，与阑尾区域相邻，当时膀胱未适当充盈，观察不够理想，组织分辨欠佳，难以鉴别诊断。此例患者的临床症状及辅助检查结果对于鉴别诊断较为困难，较易漏诊，易误诊为急性阑尾炎。临床应详细询问病史并甄别，对于瘢痕子宫高危病史的患者有腹腔内出血时，即便没有有效的辅助影像学提供依据首先也要考虑子宫破裂的可能，减少不良妊娠结局的发生。当孕产妇具有胎盘植入高危因素时，因MRI软组织分辨率及诊断敏感性高，孕中期B超影像不足时应行MRI检查辨别胎盘与子宫的附着关系。

2.2 治疗 手术方式视病情决定，力求简单、迅速，达到止血目的。子宫破裂的患者是否保留子宫应视情况而定，本例患者因子宫下段肌层结构破坏严重，出血速度快，出血量达5000 ml，既往生育正常胎儿，应尽早切除子宫，确保生命安全。结合此次病例的分析，今后的临床诊治思路应更加清晰，对孕中晚期突发的急腹症不能完全依赖影像学检查，更要注重病史及体征。对于多次瘢痕子宫内出血妇女应首先排除子宫破裂、胎盘穿透性植入等产科因素。同时提示我们应做好子宫破裂的预防，重视高危孕妇的再次妊娠，对于剖宫产术后再次妊娠者，应做好宣教工作，产检过程中通过超声或MRI检查监测子宫肌层完整性、胎盘植入情况。