瘰疬性苔藓的研究进展

林杨杨 综述 李钦峰 审校

瘰疬性苔藓(lichen scrofulosorum，LS)又称苔藓样皮肤结核，为播散性毛囊性皮肤结核或腺性结核，属于皮肤结核疹(tuberculid)中的一种较为少见的类型，由Hebra[1]于1868年首次报告。本文就瘰疬性苔藓发病机制、临床表现、病理表现及诊断与治疗的相关研究进展进行综述，旨在为LS病因探索和科学诊治提供参考。

1 流行病学

LS多见于有其他活动性结核病灶的儿童及青少年[2]，80%的LS患者发病年龄小于16岁，极少病例在卡介苗(bacillus calmette guerin，BCG)注射后发生[3]。香港学者进行的一项大样本研究发现，在结核疹患者中LS的发生率最低，仅为2%[4]。Varshney等[5]研究显示，LS在人群中的发病率为8/10000。中国学者的一项长达50年的回顾性研究显示LS在皮肤结核及结核疹中的占比为0.1%[6]。

2 发病机制

LS的发病机机制尚未完全明确，多认为其与结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis)感染或BCG接种有关。有学者认为，这是具有较好免疫应答的人群针对分枝杆菌或其碎片产生的IV型超敏反应，并不是局部皮肤结核感染的结果[7，8]，随着年龄增长，超敏反应可以逐渐降低，这也可以解释“LS在低年龄组发病率较高[9]”这一现象。除结核分枝杆菌感染引起外，亦有鸟分枝杆菌[10]，斯氏分枝杆菌[11]及麻风分枝杆菌[2,12]感染引起LS的报道。也有学者观察到在抗结核治疗的过程中可能会出现LS[7]。Park等[13]认为LS 是一种BCG接种后罕见的不良反应，且不同的接种方法可造成不同的临床及病理表现。也有研究将皮肤反应视为BCG激活体内潜在结核病灶而引发[14]。有研究发现，BCG接种后可能出现的不良反应包括剥脱性皮炎(erythroderma)、LS、光泽苔藓(lichen nitidus，LN)、丘疹坏死性结核疹(papulonecrotictuberculid，PNT)等[15]。Balsa等[16]认为，在对结核菌素反应较强的个体中，LS是由血行播散所致，因为结核杆菌在皮肤中很快被破坏，因此涂片很难发现。国外有学者报道，LS等结核疹可通过性接触进行传播[17]。但也有在BCG接种后接种部位局部出现LS皮损的报道，暗示了BCG接种与LS的相关性，同时也印证了并非所有LS都因血行播散而导致泛发[13]。Singal等[9]报道的39例LS患者中72%的患者有BCG接种史，28%的患者体内没有典型的结核病灶。对于BCG接种后发生LS的原因，可能与BCG引发的机体变态反应强弱有关[18]，也可能与疫苗本身的浓度、均匀度与活菌量有关[19]。然而，目前对于LS与结核分枝杆菌的相关性存在争议，认为与结核分枝杆菌有关的证据包括：LS患者结核菌素纯蛋白衍生物试验(purified protein derivative，PPD)多呈阳性，皮肤病理为结核样肉芽肿改变，皮损处聚合酶链式反应(polymerase chain reaction，PCR)检测存在结核分枝杆菌的DNA，而且抗痨治疗有效。但是，也有研究者发现二者无明确关联的证据：一部分LS患者体内并无活动性结核感染灶，PPD反应和结核特异性抗原干扰素释放试验(T-SPOT. TB)检测为阴性反应，组织学虽表现为真皮浅层上皮样结节结构，但干酪样坏死少见[20]，同时组织切片中找不到完整的结核分枝杆菌菌体，抗酸染色和皮损组织培养结核分枝杆菌均为阴性[21,22]。

3 临床表现

LS早期皮肤表现多样，如粟粒大小丘疹，环状或盘状的斑块，苔藓样损害，环状肉芽肿样或银屑病样损害等。通常表现为针头至粟粒大小的毛囊性小丘疹，多呈簇状分布，正常皮肤颜色或略带淡红，亦可有淡黄色至红褐色的变化，表面略尖或扁平，有时有角质小棘，常有少许糠状鳞屑。皮损往往对称性地分布于躯干或四肢伸侧，尤以肩部、腰部、臀部较为多见，常无任何自觉症状，偶有轻微瘙痒，其中躯干是最常受累的部位[9,23]。其他皮肤表现包括地衣样、银屑病样和环状肉芽肿样改变等[24]。LS系统受累少见，但亦有发热、体重减轻及精神萎靡等系统性表现的报道[8]。此外，LS可伴发其他部位的结核感染，如肺、骨、颈部及腹腔或腹膜后淋巴结等器官受累[9，25]，甚至有LS伴发子宫内膜结核的报道[26]。Dhawan等[27]报道了1例9岁女孩表现为反复的脐周疼痛、呕吐及发热，同时伴有皮疹，通过皮损活检及腹部CT确诊皮疹为LS，并发现了隐藏在肠系膜及腹膜后的淋巴结结核。LS可同时伴发其他类型的皮肤结核感染，如寻常狼疮(lupus vulgaris，LV)、疣状皮肤结核(tuberculosis verrucosacutis，TVC)等，以及其他类型的结核疹，如PNT、硬红斑(erythema induratum，EI)[28-30]。BCG注射后所致LS通常在注射后1～4个月发病，数月后皮疹慢慢消退[31]。

4 诊断与鉴别诊断

如果发现典型LS表现的患者，应积极行结核感染的相关筛查，如PPD、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、T-SPOT. TB、胸部X线片及腹部超声等除皮肤外其他系统的结核分枝杆菌感染。此外，最好确定LS患者是否合并HIV感染。需要与LS鉴别的疾病主要包括朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhans’cellhistiocytosis，LCH)、LN、小棘苔藓(lichen spinulosus，LS)、毛周角化(keratosis pilaris，KP)、二期梅毒(secondary syphilis)、结节病(sarcoidosis)、毛发红糠疹(pityriasis rubrapilaris，PRP)和毛囊炎(folliculitis)等[32]。

5 组织病理表现

LS 的组织病理学表现通常是发生在毛囊和外分泌腺的肉芽肿改变[33]，表现为真皮上部毛囊或汗管周围上皮样细胞结节，可伴毛囊上皮细胞变性，毛囊口可因角化过度而有角栓[34]。LS的肉芽肿是由上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞和淋巴细胞组成，干酪样坏死较少见[21,35]。但卢宪梅等[30]报道了1例受累毛囊均呈干酪样坏死的LS的患者，可能与该患者对从肺部血行播散的结核杆菌成分过分敏感，产生了较强迟发性超敏反应所致。此外，蔡林等[31]报道了1例皮肤结核分枝杆菌不典型感染，未出现典型的临床病理特征，组织病理检查仅真皮浅层可见致密的淋巴细胞浸润，未见典型的结核性结节或结核样结节。值得一提的是，由于它们以碎片的形式存在，或者在病变部位被免疫反应所破坏，因此在涂片或培养中一般检测不到结核分枝杆菌[38,39]。

6 治 疗

本病呈慢性过程，病程可达数月或数年之久，有时可以自然痊愈，丘疹自然消退后不留痕迹或仅残留一时性的色素沉着，但本病可以再发[2]。有学者统计显示即使曾经接种过BCG亦不能预防LS的发生[9]。一般认为患者全身情况良好，无免疫缺陷，胸部X线片及细菌学检查无结核播散的征象，可不必治疗，皮损有自愈倾向[15]。Park等[13]报道了1例BCG接种20个月后 LS患者未予治疗，皮疹2周内自发性消失。但也有观点认为LS对于机内潜在的结核感染起到了“检举者”的作用[8,40]，因此即使没有潜在的结核感染的证据仍需进行抗结核治疗6个月[9]。Singhal等[41]报道了1例无其他部位结核病灶的LS患者，经抗结核治疗后1个月皮疹完全消褪。同时由于抗结核药物的毒副作用，在治疗过程中监测血液及肝肾功能指标亦十分必要[8]。