舌中线裂开术式治疗舌根囊肿16例

张旭东，王晓玲，李 楠，陈小瑞，王 霞

舌根囊肿位于舌盲孔处，为临床少见疾病[1]。Forte等[2]对舌根会厌区先天性囊肿的生长和胚胎来源作了分类，舌根囊肿为甲状舌管囊肿的特殊类型。目前，临床上治疗舌根囊肿的方法较多,但我们发现在舌根囊肿的治疗上，存在高复发率、多并发症、缺乏合理的术式设计与研究等问题。2010-03至2017-09我院耳鼻咽喉头颈外科采用囊肿舌中线裂开术式，对收治的16例舌根囊肿患者进行了治疗观察研究，经过临床随访，疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 16例中男14例，女2例，年龄16～56岁,平均(30.7±7.6)岁，病程1个月～6年。其中经过1次以上治疗后复发11例，复发次数1～4次。首诊患者5例。囊肿直径1.9～3.8 cm，平均(3.1±0.3) cm，囊肿位于舌根部15例,累及会厌舌面2例。

1.2 术前检查与评估 所有患者入院后完善相关检查, 均进行包括病史采集、常规体检等系统的综合评价，电子喉镜下穿刺细胞学检查，颈部增强CT、三维重建，颈部彩超及放射性同位素131碘扫描。排除异位甲状腺、血管瘤及其它肿瘤，确定囊肿走向，测量囊肿大小。

1.3 方法 所有患者均采用囊肿舌中线裂开术式，显微镜下操作。取仰卧位, 头后仰,全麻经鼻气管插管。大号针线贯穿缝合舌中部，以作为术中舌体牵引引线。使用德国EXplorENT公司FK多功能喉镜，根据囊肿的方位，仔细调整压舌板，暴露舌后会厌区、轮廓乳头、囊肿等，采用美国Arthrocare公司ENTCoblator-Ⅱ低温等离子，Evac72号射频刀头，消融档8，止血档5，以囊肿前缘与舌中线黏膜交界处为坐标，囊肿开窗2 cm×2 cm，置入自制金属吸引管探子(该探子易折弯)，缓缓吸引囊内液体，以稍高于舌体表面为度，探子探查囊肿范围、走向及深度。

探子吸引器置入囊腔辅助指引囊肿前壁，于囊肿前缘与舌中线黏膜交界处前(或舌根人字缝)1 cm，沿中线向囊肿前壁、会厌谷方向，切开舌体黏膜、黏膜下、舌肌。切割手法类似于腭扁桃体切除，逐渐在囊肿舌中线前方形成一楔形区域，向囊肿前壁靠近，以能辨识探子为度，双侧缝线牵开术腔，继续在探子指引下向舌体深方切割、消融舌组织，根据术中情况适时吸出囊液，达到减张辨认前壁目的。助手颈部不断按压舌骨，沿前壁向舌骨方向消融，逐渐靠近底壁，暴露舌骨膜。吸净囊液，使囊肿完全塌陷，夹持钳钳夹囊肿前壁，沿舌体与囊肿边缘四周向会厌谷方向切割、消融直到完整切除囊壁，显露会厌谷。术后反复冲洗术腔，彻底止血。舌体创面前端可全层缝合1针，也可完全开放术腔。

术中，以舌体正中牵引线辅助调整方向，以确保术区保持在中线2～3 cm范围内。术后患者留置气管插管12～24 h，ICU观察，平稳后拔管。

1.4 结果 随访1～2年。13例1次手术成功，1例再次手术后成功，未见严重并发症及囊肿复发，成功率87.5%。2例1～1.5年复发，拒绝再次手术。术后病理报告均为黏液囊肿。

12例诉术后疼痛明显，早期以镇痛泵辅助治疗减轻疼痛。1例术后18 d出现继发性出血约300 ml，全麻插管下见咽侧壁一活动出血点，双极电凝止血，未再出血。3例疼痛持续1～3个月，给予对症处理，后逐渐消失。

2 讨 论

国内外对甲状舌管囊肿中发生于舌根舌盲孔部的统计中，结果并不一致。Lin等[3]统计在2%～3%，Burkart等[4]统计高达8.9%。阎承先[5]报道为2.1%。该类患者多因咽部异物感、吞咽阻塞感、吞咽牵扯感等就诊，常在喉镜检查时发现, 就诊时囊肿往往较大。该囊肿以舌盲孔为中心，具有位置深、范围大，基底广、膨胀性生长等特点。

手术根治是治疗舌根部甲状舌管囊肿的有效手段。舌后会厌区微创外科涉及气道、舌体的吞咽和语言构音等功能的保护。存在区域狭小深在，术野不易显露，止血困难等不利因素。

目前临床上视Sistrunk术式为舌根部标准化治疗方式[6]，有学者认为如果患者能确诊为发生在舌根部的甲状舌管囊肿, 应行颈外径路甲状舌管囊肿切除术[7]，即扩大的Sistrunk术。Gioacchini等[8]报道扩大的Sistrunk术存在高并发症、创伤大的问题。

笔者认为，合理的术式设计，完整的切除囊壁，是治疗舌根部甲状舌管囊肿的关键。近年来，低温等离子消融技术在耳鼻咽喉科的应用不断成熟完善，其对周边血管、神经损伤小, 去除病变组织而不引起周围正常组织的不可逆损伤[9]为临床接受，其刀柄、刀头可根据术者需要适时进行长度与角度的变化，尤其是其集切割、消融、止血、吸引于一体的系统设计，为经口开展舌后会厌区微创外科提供了良好的技术支撑。近年来，国内外均在探讨低温等离子消融应用于舌后会厌区微创外科[10-12]。

笔者基于多年应用等离子手术处理舌根病变的基础上，采用囊肿舌中线裂开术微创治疗舌根囊肿。从舌部解剖特点来看，舌体的血管神经束位置在舌表面2～3 cm下，旁开中线2～3 cm，舌根部并无主要血管、神经分布，以舌盲孔为中心向会厌谷、舌骨方向2 cm×3 cm梭形区域的组织切除是安全的，这就为我们设计该术式提供了合适的解剖空间。笔者观察舌盲孔为中心的舌根囊肿走形一般是往舌骨方向膨胀性生长结构，囊壁韧厚，少数侵及会厌。在囊肿前缘与舌中线粘膜交界处(或舌根人字缝)前1 cm处正中裂开舌体，切割消融舌组织，逐步在舌中线囊肿前方形成梭形区域，再以缝线牵开，开阔了术野。为接近、暴露舌骨黏膜提供了较好的空间基础。

本术式远端设计思路上，把舌骨黏膜、会厌谷的显露作为边际，这就为整块切除囊肿提供了保障。而囊壁的完整切除是防止复发的关键因素。本组首次失败的3例，2例为手术开展早期，经验不足，对暴露舌骨黏膜认识不充分， 1例为囊肿侵及会厌患者，未彻底打通显露会厌谷，致使囊肿囊壁残留，导致手术失败。

有学者采用首先切开舌面囊壁，吸除囊液，在囊内点状消融囊壁的方法[12]。笔者认为这种操作首先不能保证囊壁的完全切除，为复发留下隐患。其次由囊内向外切除不易把握舌体消融深度，易致出血，造成术野不清，甚或手术无法继续。本组采取显微镜下操作，及时发现处理出血点，由外向内，囊肿逐步减压，探子、舌骨引导，显露舌骨粘膜后，再向会厌谷方向推进，显露会厌谷，以整块切除的思路确保囊肿的完整切除。

在术腔的处理上，本组采取基本或完全开放术腔的方式。由于术中部分舌体被消融，在舌盲孔周围形成了楔形区域缺损，如果缝合，会加重舌体、口底肿胀，甚或影响呼吸。保持术区的开放也利于术后对术区出血的观察处理。

舌后会厌区术后需要重点预防的并发症是出血与气道梗阻，由于手术的复杂性，手术往往需要1～2 h，会厌的肿胀往往较重。一旦出现出血等情况，不易插管，需行气管切开。我们保留气管插管12～24 h，不但消除了会厌水肿带来的气道隐患，而且如出现出血意外可从容在全麻下处理。笔者观察术中显微镜下谨慎的处理出血点并未出现担心的舌体术后出血的现象，反而是1例在术后18 d出现在术区咽侧壁的继发出血，分析应为创面伪膜脱落所致。

术后舌根疼痛、饮食困难是患者主要主诉。镇痛泵的使用可以有效的缓解早期疼痛。笔者认为患者术后不需鼻饲，流质、半流质饮食即可，这也利于伪膜的尽早形成。部分患者舌根疼痛持续时间较长，这应与局部创面过大、伪膜形成脱落时间偏长以及患者的心理因素有关。