妊娠合并肉芽肿性小叶乳腺炎1例

董渠龙，郭艳丽，邹晓萍，史海霞

肉芽肿性小叶乳腺炎(granulomatous lobular mastitis，GLM)临床发病率低，常发生于生育期女性，目前病因不明，其临床表现主要有乳腺肿块、乳房疼痛、乳腺炎、乳腺脓肿及乳腺导管瘘，易与乳腺肿瘤混淆。GLM妊娠期发病较少见，现回顾我中心产科收治的1例GLM患者病历，希望引起产科和乳腺科医师的注意。

1 病例报告

患者女，43岁，汉族，主因“孕38+5周，待产”于2018-11-13收入院。孕妇平素月经规律，周期5 d/30 d，量中等，色暗红，无痛经，末次月经2018-02-15，预产期2018-11-22。停经39 d自测尿妊娠试验阳性，停经50 d行彩超检查提示：宫内早孕，大小与孕周相符。孕16周自觉胎动，活跃至娩。孕17周出现右侧乳房肿胀，伴硬结，随着孕周增加乳房肿胀程度和硬结大小呈进行性加重，伴皮肤红肿、剧烈疼痛。行右侧乳房外敷蒲公英、碎末黄豆，孕妇自觉外敷后右侧乳房肿胀、疼痛症状有所减轻。孕26周于首都医科大学附属北京妇产医院行乳腺彩超检查：右侧乳腺可见一不规则肿物，周边成角，主要位于外上象限，大小8 cm×7 cm，厚4.2 cm，其前缘达皮肤层，后缘与胸大肌分界不清，肿物内见多发点状强回声，CDFI：BIRADS 5级；右侧腋下可见3个淋巴结，血流略丰富，最大1.7 cm×0.8 cm。孕28周于中国医学科学院肿瘤医院行右侧乳房穿刺活检术，术后病理回报：肉芽肿性炎，可见多核巨细胞。孕30周右侧乳房肿块处皮肤自行破溃，伴大量绿色脓液样物质渗出，后肿胀明显减轻，皮肤红肿、疼痛症状逐渐缓解直至消失。行孕期OGTT检查、四维彩超等检查未见异常。孕妇入我院后因“巨大儿”行剖宫产术，手术顺利，术后请乳腺外科医师会诊后，可正常母乳喂养，给予乳房护理，双乳泌乳可。术后第4天复查彩超示：双侧乳房哺乳期乳腺改变，右侧乳腺输乳管内可见低回声实性填充伴点状强回声，CDFI显示右侧乳腺血供较丰富。产妇术后恢复好，术后第5天正常出院。

2 讨 论

GLM又称乳腺肉芽肿或肉芽肿性乳腺炎，是一种以乳腺小叶单位为中心的非干酪样肉芽肿，主要病理特征是慢性炎性反应[1]。1972年，Kessler等[2]首先报道了5例GLM，主要以多发性肉芽肿和脓肿形成为临床特征，因其与之前报道的乳腺炎明显有别，故当时被误认为是恶性肿瘤，并均接受了手术治疗，甚至其中2例在术前接受了放疗。此后，随着学者们对于该病的进一步研究，对本病才有了较为客观的认识，但至今其发病原因并不明确。2016年，中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组发表了《非哺乳期乳腺炎诊治专家共识》(以下简称《共识》[3]，《共识》指出：虽然没有确凿证据，但是专家仍然认为GLM是一类自身免疫相关的疾病，发生GLM的危险因素主要包括乳管阻塞、感染(尤其是kroppenstetii棒状杆菌感染)、吸烟史(包括二手烟)、乳头内陷等，此外其发生还与泌乳、创伤、体内激素水平、口服避孕药物、种族差异等因素有关。

GLM通常发生在生育期女性[4，5]，尤其是妊娠后5年内高发[3]，妊娠期和哺乳期发病少见[1]。GLM根据发病时限临床主要表现为乳腺肿块、乳房疼痛、乳腺炎性反应、乳腺脓肿及乳腺导管瘘，其中乳腺肿块在慢性病变的基础上可继发急性感染，可形成脓肿，终末期可发生脓肿破溃，形成乳腺导管瘘[6，7]。临床怀疑GLM疾病时，乳腺彩超通常是首选，有乳腺肿块、乳头溢液等需与乳腺恶性肿瘤鉴别时，可选择乳腺X线摄影检查，但GLM确诊依赖于病理检查，组织学取材方法推荐空芯针穿刺活检,不建议行细针穿刺细胞学检查，镜下组织学特征是以乳腺终末导管小叶单位为中心的慢性化脓性肉芽肿性炎性反应[3,8，9]。另外，血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率、免疫抗体等辅助检查对诊断有一定的意义[3]。

对于GLM的治疗，目前尚无统一的定论，对不同的乳腺病变程度采取个体化治疗临床效果较好，主要包括手术治疗、药物治疗、期待治疗、放疗等。根据临床表现不同手术治疗主要有肿块切除术、脓肿引流术或乳房切除术等。文献[10，11]报道，手术效果确切、治疗时间短、术后复发率低，但存在一定的手术并发症，且患者会遭遇一次有创操作。药物治疗包括激素疗法、中药内服外敷、抗生素治疗等对症治疗。最新研究认为，抗结核药物本病治疗效果较好，值得提倡[12-14]。对于孕期、哺乳期发生的GLM及临床症状较轻微的可考虑期待治疗[15]。另外，也有报道本病行放疗效果较好的案例[16]。

本例孕妇为生育年龄内第2次妊娠中晚期内发生GLM，临床症状以乳房肿胀为首发，继而发生乳房红肿、疼痛、化脓、破溃，组织学检查确诊为GLM，经中药外敷最终痊愈。

综上所述，GLM是一种慢性炎性反应疾病，孕期发病较少见。然而，对于妊娠期发生的GLM，易被误认为是恶性肿瘤，故确诊尤为重要，以免给孕妇造成巨大的心理负担和生育损失。笔者通过对本例GLM进行报道并文献回顾，希望有助于提高产科和乳腺科医师对本病的认识。