难治性鼻出血60例

刘新刚，薄 琳，刘玉红，苏法仁

鼻出血是临床常见的多发病，也是疾病的一个常见症状。鼻腔任何部位均可发生出血，出血量差异较大，严重的鼻出血可危及生命[1]。一般认为，小儿及青少年鼻出血大多在鼻腔前部利特尔区(Little区)；而40岁以上的中老年人鼻出血则多发生在鼻腔后部，鼻腔后部出血(难治性鼻出血)常常来势凶猛，不易止住，多为蝶腭动脉出血或其较大分支破裂出血，需要鼻内镜下低温等离子射频及一次性鼻腔通气止血器填塞治疗难治性鼻出血。笔者对2016-01至2018-12在我科接受治疗的难治性鼻出血60例进行分析，旨在为临床诊治提供借鉴。

1 临床资料

1.1 一般资料 60例中，男39例，女21例；年龄15～70岁，平均48.3岁。均为单侧出血，其中左侧31例，右侧29例。其中17例合并高血压，8例合并糖尿病。全部病例均无外伤史。患者入院前均反复行前后鼻孔凡士林纱条填塞、止血补液等对症治疗，未能有效控制出血。所有患者术前均行鼻内镜检查及必要的全身检查。血常规及凝血四项检查结果均正常，排除血液疾病[2]。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 术前将高血压、糖尿病患者的血压、血糖控制在合理范围。对疼痛敏感的患者给予地佐辛注射液5 mg肌内注射，进行止痛治疗，用药后观察均未出现过敏反应。

1.2.2 明确出血部位 患者取坐位，用1%的丁卡因麻黄碱棉片收缩双侧鼻腔黏膜并行表面麻醉3遍，麻醉效果满意后，患者取30°仰卧位，鼻内镜下由前至后、由上至下仔细寻找出血部位，依次检查鼻中隔黏膜、中上部、中鼻道及中鼻甲、下鼻道及下鼻甲、后鼻孔及鼻咽部等易出血区域[3]。出血严重的患者用金属吸引管边吸边取出麻醉棉片，可见搏动性出血部位。

1.2.3 低温射频等离子刀止血 明确出血位置后，采用优尼特低温射频等离子刀(中美联合技术有限公司，型号：EL111-45-D91)对出血部位进行电凝止血，直至出血部位黏膜呈白色，采用红霉素眼膏明胶海绵保护创面，术后给予口服抗生素和鼻腔护理液喷鼻。合并糖尿病或高血压患者继续控制血糖和血压[4]。

1.2.4 一次性鼻腔通气止血器填塞治疗 出血位置不明者应用一次性鼻腔通气止血器填塞治疗(图1)。使用方法：(1)检查前鼻腔气囊(白)、后鼻腔气囊(蓝)是否漏气；(2)涂抹红霉素眼膏；(3)轻柔地沿下鼻甲向后鼻孔放入；(4)前后气囊充生理盐水5 ml；(5)固定单向阀；(6)如在使用中再次出血，可以对气囊补充注水；(7)止血器在鼻腔内留置约72 h,治疗结束后，抽出气囊内残余水，将止血器撤出鼻腔。

1.3 结果 本组60例中，12例经鼻内镜检查无法明确出血部位，采用一次性鼻腔通气止血器行鼻腔填塞后出血得到控制。48例经鼻内镜检查明确出血部位，出血部位位于中鼻道后上部8例，鼻中隔后中部23例，下鼻甲后端6例，中鼻甲内侧壁4例，中鼻甲外侧壁7例。48例出血部位明确患者均经低温射频等离子刀止血治疗，42例一次得到控制，6例术后再次发生鼻腔出血，应用一次性鼻腔通气止血器填塞后得到控制。所有患者出院后随访3个月，均未再次出现鼻腔出血，均未发生鼻腔粘连及鼻中隔穿孔等并发症。

2 讨 论

难治性鼻出血发病原因十分复杂，主要可能致病因素包括高血压、糖尿病、血液系统疾病等[5]。因出血位置隐蔽，不易发现，易反复出血，处理困难，尤其是合并高血压及糖尿病患者。传统治疗方案主要采用凡士林纱布鼻腔填塞、微波治疗、单极或双极局部灼烧进行治疗，但鼻腔填塞后患者痛苦大，影响睡眠和呼吸，特别是合并高血压及糖尿病疾病的中老年患者，可出现虚脱及一过性昏厥，甚至造成患者心理压力大，患者对这几种治疗方案依从性较差[6]。此外，凡士林纱布鼻腔填塞治疗后20%～50%的患者可再次发生出血，并且反复填塞会引起鼻腔黏膜损伤、鼻腔粘连、中耳鼓室积液、鼻窦感染等并发症[7]。

随着医疗技术的不断发展，鼻内镜下低温射频等离子刀及一次性鼻腔通气止血器填塞治疗的联合应用给难治性鼻出血患者带来很大的福音。低温射频等离子刀是通过导电介质(氯化钠溶液)在电极周围形成一个高度聚集的等离子体区，等离子体区具有足够的能量，能够在低温下打开组织细胞的分子键，可以在不破坏周围组织的同时进行稳妥可靠的止血，相对于传统的止血方式具有很大的优势。联合应用一次性鼻腔通气止血器可对部分难治性鼻出血患者进行综合治疗，减轻患者痛苦，提高治疗效果。本组60例难治性鼻出血患者，多发生于中老年人群，男性多于女性，均为单侧出血。常规的出血部位依次为鼻中隔黏膜、中上部、中鼻道及中鼻甲、下鼻道及下鼻甲、后鼻孔及鼻咽部等，因此在诊断和治疗上利用鼻内镜技术快速找到出血位置，进行低温射频等离子刀及一次性鼻腔通气止血器填塞治疗[8]。本组48例出血部位明确患者均经低温射频等离子刀止血治疗，42例一次得到控制，12例经鼻内镜检查无法明确出血部位，采用一次性鼻腔通气止血器行鼻腔填塞后出血得到控制。随访3个月均未再次出血。

总之，临床采用鼻内镜下低温射频等离子刀及一次性鼻腔通气止血器填塞是治疗难治性鼻出血的简便、安全、有效的方法，具有定位准确、止血快速、术后并发症少、恢复快、治愈率高等优点，值得临床推广应用。