痔上黏膜环切术与选择性痔上黏膜切除术治疗Ⅲ度混合痔疗效及安全性临床对比分析

汪强 周鑫 张志强

(陕西省安康市平利县中医医院外二科，陕西 安康 725500)

痔疮是临床常见的肛门疾病。根据痔疮的位置，以肛门齿线为界，发生于齿线以上者为内痔，发生于齿线以下者为外痔，齿线上下均发生痔疮者为混合痔[1]。根据痔疮的严重程度可分为四度，其中Ⅲ度痔疮患者会出现便血，排便、久站、咳嗽、劳累、负重等情形时痔疮脱出，不能自行复位，需要手还纳[2]。Ⅲ度混合痔患者还具有外痔的临床症状，如肿胀、疼痛、瘙痒，尤其是坐位疼痛难忍，给患者生活、工作、学习造成严重影响。久痔患者大多有不成程度的负性情绪[3]。Ⅲ度混合痔患者的临床治疗常采用手术方法，但临床对于不同手术方式的认可度存在一定的差异。本方案对痔上黏膜环切术和选择性痔上黏膜切除术治疗Ⅲ度混合痔患者的临床治疗效果及安全性进行对比分析，以期为Ⅲ度混合痔患者手术案选择提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年12月至2018年12月在我院治疗的Ⅲ度混合痔患者118例。按照手术方式将患者分为两组，一组采用痔上黏膜环切术治疗设为环切术组共57例，另一组采用选择性痔上黏膜切除术治疗设为选择性切除术共61例。痔上环切术组男31例，女26例，年龄(48.27±7.37)岁；病程(3.13±0.52)年。选择性痔上切除术组男31例，女30例，年龄(48.31±7.75)岁；病程(3.07±0.49)年。纳入标准：(1)所有患者内痔严重程度符合Ⅲ度痔疮症状；(2)年龄18～65岁；(3)符合手术治疗指征；(4)患者认知功能正常，能配合完成相关量表的测评工作；(5)患者及家属均知情同意。排除标准：(1)合并严重心脑血管、呼吸系统、精神系统、血液系统疾病、恶性肿瘤疾病者；(2)肛门溃疡，如溃疡性结肠炎、克罗恩病者；(3)肛门良恶性肿瘤；(4)直肠脱垂或肛裂患者；(5)既往有肛门手术史者；(6)随访资料不完整者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 痔上黏膜切除术方法：术前对患者进行肠道准备，采用NS对患者肠道进行清洁，患者取截石体位，于连续硬膜外麻醉下手术。对患者术周进行严格清洁和消毒铺巾，严防肠道内容物污染手术切口。适度扩肛将肛门镜插入肛门至距离齿状线3 cm处，取出内栓，行黏膜荷包缝合。将环切吻合器插入肛门，吻合器头部放在扩肛器内，收紧荷包缝合线然后打结后从吻合器侧孔拉出。对需要切除及脱垂的黏膜组织置入吻合器内部，开启保险击发，同时完成切割与吻合，停顿30S后，缓慢取出吻合器。吻合口采用油纱条填塞，“丁”字带固定。选择性痔上黏膜切除术方法：患者术前准备工作同痔上黏膜环切术患者，连续硬膜外麻醉下手术，患者取截石位，根据痔疮个数选择对应的不同开口个数的肛门镜。严格清洁消毒后适度扩肛，插入所选择的的肛门镜，取出肛门镜内栓，旋转肛门镜，充分暴露痔上黏膜于开环式窗口内。单痔者在痔尚3 cm处行粘膜缝合，两个痔核者采用单线以习性缝合两处粘膜或分别缝合粘膜。3个及以上痔核者行分段荷包缝合粘膜。均于粘膜下层缝合。将吻合器头部插入直肠中，旋紧吻合器尾部，打开保险击发，同时完成切合与吻合。停顿30S后，缓慢取出吻合器。吻合口采用油纱条填塞，“丁”字带固定。

1.3观察指标及判断标准 比较两组患者手术临床指标(手术时间、术中出血量、术后1d疼痛感评分、术后排气时间、术后住院时间、切口愈合时间)、两组患者术后至出院前并发症率，出院前评价手术治疗疗效率并行组间比较。手术疗效判断标准：痊愈：术后出院前患者临床症状及痔体均消失，肛门部无不适感；有效：术后患者痔脱垂时间小于50%；无效：术后痔脱垂时间仍然超过50%。总有效率=痊愈率+有效率。

2 结 果

2.1两组患者手术临床指标比较 选择性切除术患者较切除术组患者耗时长，但术中出血量、术后1 d疼痛评分、术后排气时间、住院时间及切口愈合时间较切除术患者少或短(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术临床指标比较

2.2两组患者近期并发症率比较 痔上黏膜环切术组发生便秘3例(5.26%)，排便困难2例(3.51%)，肛门疼痛2例(3.51%)，肛门狭窄3例(5.26%)，术后皮赘1例(1.75%)，并发症发生率19.30%；选择性痔上黏膜切除术察组发生便秘1例(1.64%)，排便困难1例(1.64%)，肛门疼痛1例(1.64%)，肛门狭窄1例(1.64%)，术后皮赘1例(1.64%)，并发症发生率8.20%。选择性切除术组患者近期并发症率明显低于切除术组患者(χ2=6.304，P<0.05)。

2.3两组患者手术临床疗效率比较 痔上黏膜环切术组痊愈26例，有效30例，无效1例，手术总有效率98.25%；选择性痔上黏膜切除术察组痊愈32例，有效18例，无效1例，手术总有效率98.36%。两组患者手术治疗有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

痔疮发病率高，Ⅲ度混合痔作为临床症状较为明显的痔疮。选择性痔上黏膜切除术分别切除痔核，对粘膜的损伤范围大大缩小，最大程度的保留肛垫和齿状线的正常黏膜组织，保护肛门的收缩和精细感觉，避免了痔上黏膜切除术较高的并发症率[4]。

本文结果显示，选择性痔上黏膜切除术与同期采用痔上黏膜切除术治疗的患者比较，虽然并未改善临床疗效率，原因在于两种手术方式都可较为彻底地切除痔核，改善患者的临床症状[5]。但在术中出血量、术后疼痛、术后康复时间及住院时间方面均具有明显优势，且降低了并发症率。虽然选择性痔上黏膜切除术目前在手术耗时方面较痔上黏膜切除术长，但大部分选择性痔上黏膜切除术耗时较痔上黏膜切除术短[6]，这可能与我院开展选择性痔上黏膜切除术的时间不长，医生在手术的熟练程度方面尚有较大的提升空间。分析选择性痔上黏膜切除术较痔上黏膜切除术所具有的优势原因。可能有以下几个方面的原因：首先有效降低术中出血量：选择性痔上黏膜切除术采用间断性荷包缝合，缝合跨度短，缝合较浅，开环式的肛门镜设计降低了吻合口张力，使吻合口闭合更为彻底，提高吻合质量的同时，降低了出血量[7]；其次出后并发症率明显降低[8]：选择性痔上黏膜切除术采用开环的肛门镜最大限度地保留了吻合口之间的正常粘膜组织的弹性，使术后发生肛门狭窄的几率大大降低，同时增加直肠的顺应性，减轻排便过程中吻合口的张力与摩擦力，促进了吻合口的愈合质量及缩短愈合时间[9]。

综上所述，选择性痔上黏膜切除术与痔上黏膜环切术治疗Ⅲ度混合痔手术疗效一致，但选择性痔上黏膜环切术对患者的损伤更小、术后并发症率更低，术后康复效率更高，选择性痔上黏膜切除术更利于Ⅲ度混合痔患者的治疗。