老年甲状腺微小结节的超声弹性成像评分和系数评估

吴欢 郑哲岚 张贺彬

(1浙江大学医学院附属第一医院心血管超声中心，浙江 杭州 310006；2杭州师范大学附属医院超声医学科)

随着超声检测技术的不断发展，甲状腺微小结节的早期检出率不断增加，其中10%～30%经病理确诊为甲状腺微小癌(TMC)〔1〕。老年患者是甲状腺癌的高发群体，针对老年TMC患者早期选择超声检查对疾病的鉴别价值，目前缺乏统一认识〔2〕。老年TMC患者往往缺乏典型的临床症状和体征，常规灰阶超声(CUS)和细针穿刺细胞学检查存在一定的漏诊率，甚至术中也易漏诊〔3〕。高频超声尽管提高了甲状腺癌的诊断准确性，但是针对TMC仍有较高的误诊或漏诊概率〔4〕。并且老年患者往往缺乏有效的临床随访，增加了TMC的患病风险，延误早期手术切除机会，降低了临床生存预期〔5〕。超声弹性成像评分(ES)以结节的生物特性与组织弹性为理论基础，为甲状腺结节的良恶性鉴别提供了新思路，在TMC早期诊断中表现较好的应用价值，可在结节形态学有明显改变前出现结节功能或代谢异常，而被超声弹性成像早期识别〔6〕。因此，如何利用ES并探寻敏感性定量评估指标对早期正确鉴别老年TMC具有十分重要的意义。本研究重点比较超声ES与CUS在早期鉴别老年TMC中的应用价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2014年8月至2017年8月入浙江大学医学院附属第一医院诊断甲状腺微小结节的老年患者共90例(132个结节)，结节直径<10 mm；纳入标准：①年龄>60岁，无颈部手术、放化疗史；②经CUS检查甲状腺内至少一个结节，最大径<10 mm，经病理确诊；③甲状腺激素正常；④临床资料完善，取得知情同意权。排除标准：①合并甲状腺功能亢进、桥本甲状腺炎；②成像不清晰或分析结果不一致；③其他部位恶性肿瘤。

经手术切除病理或细针穿刺细胞学检查确诊癌症最大直径≤1 cm的TMC共40例(60个结节)作为观察组，良性结节50例(72个结节)为对照组，观察组男22例，女18例，年龄65～75〔平均(70.3±3.3)〕岁，结节个数1～3〔平均(1.5±0.6)〕个，最大径1.5～8.5〔平均(4.6±2.3)〕mm，单侧26例，双侧14例；对照组男27例，女23例，年龄66～74〔平均(70.5±3.6)〕岁，结节个数1～3〔平均(1.5±0.5)〕个，最大径2.0～8.0〔平均(4.4±2.1)〕mm，单侧28例，双侧22例；两组基线资料具有可比性(P>0.05)。

1.2研究方法 患者分别采用CUS半定量评分法和弹性成像获得结节ES及应变率比值(SR)，比较两种方法鉴别TMC的价值，采用受试者工作特征(ROC)曲线分析超声ES和SR预测TMC的能力。

1.2.1CUS检查 采用GE LOGIQ E9超声诊断仪，线阵探头频率7.5～12.0 MHz，内置超声弹性成像技术软件，首先行甲状腺常规超声检查，记录每个结节的二维超声特征，根据Stacul 等〔7〕标准进行赋值，以结节形态(规则0分、欠规则1分、不规则2分)、边界(清晰0分、欠清晰1分、不清晰2分)、声晕(有声晕0分、无或无完整声晕1分)、内部回声(囊性或囊性无回声区大于2/3者0分、等回声或稍强回声及混合性回声1分、低回声2 分)、钙化(无钙化0 分、粗大钙化1分、细砂粒样钙化2分)、纵横比(<1者0分、≥1者1分)、颈部淋巴结肿大(无肿大0分、肿大1分)进行半定量评分；定性诊断≥4分为恶性肿瘤，≤3分为良性病变。

1.2.2ES和SR 指导患者正确屏气，切换至双幅实时显像模式，调整取样框大小和图像清晰程度，对可疑病变行超声弹性成像检查，调节感兴趣区为病变面积的2倍以上，手持探头轻微匀速加压，避开气管与颈部血管，压放力度与频率稳定并持续3 s，获得稳定的弹性图像后，勾画同一深度正常甲状腺组织和病灶范围内感兴趣区，计算二者的SR，三次测量求平均值。采用Itoh 5级评分法〔8〕，病灶呈红绿蓝三色相间为0分，病灶与周围组织呈均一绿色为1分，病灶呈蓝绿相间，绿色面积<50%为2分，病灶呈蓝绿相间，蓝色面积50%～90%为3分，病灶为蓝色覆盖，面积>90%为4分。由2名具有丰富工作经验的超声医师进行评分，≥4分为恶性肿瘤，≤3分为良性病变。

1.3统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t及χ2检验；比较CUS半定量评分和ES鉴别TMC的价值包括准确性、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值；ROC曲线分析ES和SR预测TMC的能力包括准确性〔曲线下面积(AUC)值〕、敏感性、特异性和临界值。

2 结 果

2.1两种超声检查定量指标在良恶性结节中的比较 CUS诊断TMC和良性病变的评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，而ES和SR诊断TMC的数值明显高于良性病变(P<0.05)。见表1。

表1 两种超声检查良恶性结节评分比较

2.2两种超声检查鉴别TMC的价值比较 CUS诊断TMC的敏感性为75.0%，特异性为96.0%，阳性预测值为93.8%，阴性预测值为82.8%；超声弹性成像诊断TMC的敏感性为92.5%，特异性为98.0%，阳性预测值为97.4%，阴性预测值为94.2%。

2.3ROC曲线分析ES和SR预测TMC的能力 以ES和SR作为预测TMC的指标，病理确诊TMC为诊断结果，纳入ROC曲线分析，结果得出：ES预测TMC的准确性为0.856，95%CI=0.812～0.906，敏感性为78.9%，特异性75.5%，临界值为3.4；SR预测TMC的准确性为0.844，95%CI=0.805～0.897，敏感性为73.5%，特异性74.6%，临界值为3.9。

3 讨 论

85%～90%TMC为乳头状癌，多数TMC可长期处于亚临床状态，少数可表现侵袭性。超声是甲状腺结节检测的首选方法，边界不规则及纵横比大于1诊断微小结节的恶性征象有较高的准确性〔9〕。但是本研究结果提示CUS诊断TMC和良性病变的评分比较无差异。≤5 mm的恶性结节尚未向周围组织浸润或浸润范围很小，二维声像图表现为边界清晰，形态规则。微小结节恶变早期生长较缓慢，边缘多整齐，纵横比>1发生率较低，增加了鉴别难度，假阴性率较高〔10〕。迪利努尔·阿布力米提等〔11〕研究提示，联合CUS和超声弹性成像鉴别甲状腺微小乳头状癌与良性结节的效能优于单独CUS或超声弹性成像。

本研究显示超声弹性成像结节评分和SR诊断TMC明显优于良性病变。研究证实〔12〕，弹性成像检测组织硬度与病理结果有较好的一致性。甲状腺乳头状癌分支多，间质较多纤维和血管，常见钙化砂粒体，在常规声像图上不一定能看到，但其增加了肿瘤硬度，弹性分级增高，与周围正常组织形成明显反差，是弹性成像的基础〔13〕。超声弹性成像诊断TMC的准确性显著高于CUS。两种方法诊断良性病变比较无差异，提示两种方法诊断良性病变价值相当，而诊断TMC的准确性超声弹性成像更好。两种方法诊断TMC的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值均较好，均是检测TMC的重要方法。且ROC曲线分析得出：超声弹性成像结节评分和SR预测TMC有较好的准确性、敏感性和特异性，为超声弹性成像鉴别TMC指导临床应用提供了重要参考依据。

但是，弹性成像对于峡部的微小结节鉴别能力有限〔14〕。此外，弹性成像需要准确的手动加压，压缩速度和幅度可引起应变强度的变化；聚焦压缩可导致误导性高硬度读数，特别是在浅表组织，需运用丰富的耦合剂〔15〕。另一个限制是缺乏测量数据的标准化，颜色编码的评分系统有较大的主观性；由于弹性形变受深度的影响，所以尽可能取与结节同一深度的甲状腺组织进行测量〔16〕。

综上所述，超声弹性成像较常规超声鉴别老年TMC有较好的准确性，定量评估结节评分和SR可作为鉴别TMC的重要指标。通过扩大样本量建立大样本数据有望获得ES和SR值更精确的参考区间指导临床。