肺小结节胸腔镜术前CT引导下注射医用胶定位的临床体会

李元博 苏 雷 钱 坤 张 毅

(首都医科大学宣武医院胸外科，北京 100053)

随着胸部CT筛查的普及，肺小结节(尤其是直径<1 cm的亚厘米结节)检出率不断提高。由于此类病灶难以通过穿刺活检明确病理，往往采用电视胸腔镜切除病灶。由于胸腔镜术中仅靠触诊定位有一定失败率，会导致切除范围扩大，文献报道多种方法应用于小结节术前定位。多发肺结节术中寻找病灶难度更大，因而术前定位尤为重要。本文回顾性分析2018年5月～2019年5月54例肺小结节资料，其中多发肺结节11例，均采用CT引导下病灶旁注射医用胶的方法进行术前定位，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组54例，男23例，女31例，年龄30～75(58.2±11.6)岁。因症状就诊17例，包括干咳14例，胸闷3例，其余37例为体检CT发现。CT提示单发肺结节43例，长径(9.1±2.9)mm，距离胸膜(15.3±6.1)mm；多发肺结节11例(共25枚)，其中2枚8例，3枚3例，长径(8.3±2.8)mm，距离胸膜(15.2±3.5)mm。68枚病灶中，纯磨玻璃影35枚，混合性磨玻璃结节22枚，实性结节11枚。

病例选择标准：CT显示肺内病灶为纯磨玻璃影病灶≤15 mm，或含实性成分≤10 mm的混合性磨玻璃结节，或≤10 mm的实性结节，结节≤3枚，心肺功能可耐受肺叶切除手术，无手术禁忌证。

1.2 定位方法

以多发结节为例，单发小结节定位方法与多发结节相同，只是无需进行多点穿刺。

术前行CT扫描，根据病灶的位置、数量、大小，规划穿刺结节的次序和体位。根据就近的原则确定进针位置，尽量使患者在同一体位完成多结节定位。患者采用仰卧、侧卧或俯卧位。胸壁邻近病灶处粘贴金属格栅协助定位，在螺旋CT下对每个肿瘤中心(看结节之间的距离，大部分情况需要分别处理)上下各3 cm范围内进行2 mm薄层扫描，确定穿刺点和进针角度。2%利多卡因5～10 ml局麻，留置注射器于胸壁表面，再次扫描确定进针深度和角度，同时测量穿刺点皮肤至壁层胸膜的距离。改用一次性神经阻滞穿刺针连接1 ml注射器穿刺，注射器内抽取福爱乐医用胶(北京福爱乐科技发展有限公司生产，国械注准20153651282)0.1～0.2 ml。按所测量的角度和深度刺入胸壁软组织，不刺破胸膜腔。如多发结节可在同一体位完成操作，则重复上述方法，将另一穿刺针刺入相应靶病灶对应的胸壁软组织并接近胸膜腔。CT确认位置满意后，测量各针尖距离相应病灶上方或旁1 cm位置，同时将各穿刺针刺破胸膜腔达到相应进针深度。如CT发现某针尖角度或深度有所偏差，予以调整。注意不要将针头刺入肿瘤。缓慢注入医用胶。位置较深的病灶，可以边退针边注射，形成针道。注射后复查胸部CT，确认医用胶(病灶旁直径0.8～1 cm高密度影像)和病灶的位置关系(图1)。如不能在相同体位完成定位，则根据病变的优先级，变换体位重复上述步骤分别完成各结节定位。确认无明显气胸、出血后，局部覆盖无菌敷料，回病房等待手术，均于当日完成手术。

1.3 手术方法

双腔气管插管，全麻。行双孔胸腔镜15例，腋中线第7肋间为观察孔，腋前线第3或4肋间3 cm切口为操作孔；单孔胸腔镜39例，腋前线第4肋间3～4 cm切口。全面探查胸腔，通过操作孔触诊或用卵圆钳找到定位胶位置，如胶邻近脏层胸膜，亦可看到表面胸膜皱缩或残留凝固胶水(图2)。根据胸部CT上定位胶与病灶的解剖位置关系，使用直线切割缝合器连同医用胶、病灶及周围正常肺组织做局部楔形切除。位置较深的病变，行相应部位肺段切除术。切除标本在体外剖开，按定位胶指示位置可以方便找到病灶(图3)，标记后送术中冰冻病理，如为浸润性肺腺癌，继续行肺叶切除术。

图1 术前CT引导医用胶注射定位 A.结节定位前；B.穿刺针到达病灶旁位置；C.定位后的结节与医用胶(红色箭头示病灶，蓝色箭头示定位医用胶) 图2 电钩指示脏层胸膜处为定位胶(蓝色箭头) 图3 切除标本(蓝色箭头指示标本中定位胶，红色箭头指示病灶)

2 结果

2.1 定位结果

54例共68枚结节，均完成准确定位(胶位于病灶周围1 cm以内，且不与病灶融合)，定位后均于当日完成手术。定位操作时间(局麻后开始穿刺至注射医用胶并复查CT确定的时间)8～32(13.9±4.2)min，其中43例单发结节8～21(12.1±3.3)min，11例多发结节15～32(19.8±5.1)min。气胸发生率14.8%(8/54)，其中单发结节14.0%(6/43)，多发结节18.2%(2/11)，均无症状且无需穿刺或闭式引流处理。胸痛发生率16.7%(9/54)，其中单发结节16.3%(7/43)，多发结节18.2%(2/11)，口服布洛芬5 mg或静脉滴注氟比洛芬50 mg缓解。刺激性咳嗽发生率22.2%(12/54)，其中单发结节20.9%(9/43)，多发结节27.3%(3/11)，口服复方甘草口服液10 ml缓解。2组均无血胸和空气栓塞等严重并发症。

2.2 手术及病理结果

均接受电视胸腔镜手术，无因结节探查困难而中转开胸，无并发症发生。病理结果：单发结节43例中，浸润性腺癌15例，微浸润腺癌(MIA)8例，原位癌8例，不典型腺瘤样增生7例，纤维组织增生性病变3例，隐球菌感染1例，错构瘤1例；多发结节11例25枚中，浸润性腺癌7枚，微浸润腺癌4枚，原位癌6枚，不典型腺瘤样增生5枚，纤维组织增生病变2枚，肺内淋巴结1枚。恶性的比例单发结节为72.1%(31/43)，多发结节为68.0%(17/25)。

3 讨论

随着微创手术的不断发展，对于多发结节的处理也更为积极[1]。肺结节手术中面临的一项重要问题就是定位。因术中患侧肺萎陷导致解剖位置变化以及肺小结节尤其磨玻璃结节质地与周围正常肺组织差别不大，导致仅凭手指和器械触诊很难找到其所在位置，尤其距离胸膜位置较深且实性成分少的结节。反复触诊亦会增加肺组织局部肿胀充血，寻找结节更为困难。这在多发结节的病例中更为明显。目前临床针对肺结节的术前定位方法可分为以下几类[2]：①Hookwire定位，是目前应用最广泛的。将Hookwire套管针经皮肤穿刺进入肺组织内，重复CT扫描确定位置，释放金属丝并回收套管针，金属钩固定于结节周围，金属丝固定于皮肤，1～2 h内进行手术。金属丝移位和脱落是定位失败的主因。②经皮弹簧圈定位，操作方法与Hookwire相似，其移位脱落发生率小于Hookwire，但价格高，尤其在多发结节的定位中这一劣势更为明显。③亚甲蓝注射，价格低廉，操作过程疼痛较轻(对浅表位置的定位，亚甲蓝对胸膜神经刺激小于医用胶)，但色素在肺表面弥漫速度较快，需定位后立即手术。④碘油注射，注射后弥散范围小，持续时间长，但因其是不透射线的对比剂，穿刺时因辐射暴露需穿铅衣是劣势。⑤医用胶注射，CT引导下注射生物医用胶的方法在我科已应用多年，医用胶可以在体内迅速固化，确保定位的准确性，同时可阻断血管断端，使血液凝固，从而减少因穿刺导致的漏气和出血。医用胶形成的颗粒体，与亚甲蓝等注射液体相比，在体内保留时间更长，使手术衔接更为从容。

本组54例均在医用胶术前定位的帮助下，顺利完成胸腔镜手术。在操作中，尤其对于多发结节定位，我们有以下经验：①合理制定穿刺次序。根据术前CT，选择需要优先定位的结节，包括必须首选切除的结节以及位置难以探查的结节[3]。②如能在同一体位完成2～3枚结节的定位，在垂直就近的基础上，摆放合理的体位，并使各穿刺针均到达壁层胸膜外(切勿进胸腔)。同时将各针根据不同角度、深度刺入胸膜腔到达相应靶区，并逐一注射医用胶。这样避免一个结节定位后再重复变换体位穿刺，减低辐射量的同时，也避免穿刺次数过多而导致相应并发症发生率升高。③对于较深部位的结节，有时定位胶也难以触及。我们在病灶附近注射胶的同时，边退针边注射，直至接近胸膜位置，从而“规划”楔形切除路径，指导手术切除。④相邻结节可选择其中间位置定位，避免2个结节分别定位，术中根据定位胶指示将其一并切除，从而到达“一箭双雕”的效果。

穿刺次数增多会导致气胸发生率升高，尤其在多发结节中，如果优先穿刺的结节出现气胸，会增加之后的结节定位难度[4]。对此我们有以下经验：①医用胶有迅速固化的特性，可以封闭穿刺道，从而减少气胸进一步增加的风险。②穿刺过程中首先测量穿刺点到胸膜的距离，注射医用胶所使用的神经阻滞针，首次进针不要刺入胸膜腔，进针的角度尽量在胸壁软组织完成调整，位置满意后再沿正确方向和深度刺透胸膜腔到达靶区位置。不要在脏层胸膜附近停留，避免因患者呼吸使针头划伤脏层胸膜。③穿刺针进入肺组织内，如果与目标位置差距不太大，应尽量减少调整次数。如必须调整，尽量在肺内调整，避免反复进出胸膜腔造成气胸发生率升高。④出现气胸后不要继续盲目穿刺，可将穿刺针退至胸膜腔抽气，待肺复张后再穿刺定位。另外，为避免增加气胸发生率，我们没有对超过3个的结节进行同期定位操作。

胸痛亦是医用胶定位的较常见并发症[5,6]。胸痛的发生考虑与胸膜局麻是否充分有密切关系。同时，医用胶如在胸膜表面弥散并凝固，也会产生疼痛感觉。我们的经验是对胸膜充分麻醉，如麻醉针长度不足以达到胸壁整个软组织层，可改用神经阻滞定位针完成局麻。另外，在定位过程中，尽量避免将胶打到胸膜表面。如定位点较浅，由于穿刺针难以进入肺实质导致医用胶弥散在胸膜表面，建议将针头插入预定位置更深4～5 mm处，后退针4～5 mm，从而保证针尖穿透脏层胸膜。定位后疼痛者口服止痛药物即可达到理想的止痛效果。

刺激性咳嗽也是医用胶定位的常见并发症[5～7]，主要与定位胶本身刺激性气味有关，也与注射速度过快以及医用胶用量有关。我们的经验是，避免注射器推胶速度过快；同时每个定位点注射量从以往0.3～0.5 ml降至0.1～0.2 ml[6]，依然可以准确定位的同时，减少医用胶用量，从而减少刺激性咳嗽，也减少因注射胶体过多而影响病变的病理取材。也有报道穿刺前2%利多卡因雾化吸入可减少咳嗽[8]。

定位结节数目增加自然会使穿刺时间延长，合理规划和应用定位技巧可以相对缩短多发结节的定位时间。此外，为避免穿刺次数过多导致定位时间过长和并发症发生率提高，我们建议同期不进行3枚以上结节的定位。

本研究单发和多发肺结节术中探查及术后病理取材均顺利，诊断明确，说明CT引导下医用胶定位无论多发还是单发结节同样安全、有效。除应熟练掌握操作技巧外，术前对肺结节中每一病灶穿刺路径和患者体位摆放的细致化研究也是提高成功率、减少并发症的重要保证。