术前术后口服碳水化合物对全髋关节置换患者心理感受及术后血浆白蛋白影响

钟赛琼 朱惠峰 郑彬娜 潘乘龙 孟 越 欧阳铭文

南方医科大学第五附属医院(广州 510900)

较长时间的术前禁食禁饮，致病者发生饥饿、口渴、低血糖、焦虑等几率较高[1]。美国麻醉医师协会[2]、快速康复外科(ERAS)[3]分别在1999年和2012年修订了术前禁食指南。而在我国，《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》及《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》也于今年提出术前禁饮食时间共识[4- 5]。上述指南或共识均认为建议无胃肠动力障碍患者术前6 h禁食固体，术前禁食清亮液体包括含糖清亮液体，腰麻术后即可饮食，全麻术后待患者清醒后即可饮食。目前国内外相关研究中，大多集中术前口服碳水化合物的安全性及对患者主观感受、胰岛素抵抗等研究，缺乏术后服用碳水化合物的临床研究。另一方面，髋部术后低蛋白血症较其他部位手术发生率高，术前长时间禁饮食使得脂肪动员增加，蛋白质分解加强，血浆甘油和氨基酸增高，促进糖异生。理论上，消除饥饿能减少蛋白质分解，减少低蛋白血症发生[6]。但目前该方面研究报道极少，国内尚无报道，因此笔者在进行全髋关节置换手术患者围手术期管理时，运用术前术后口服碳水化合物方法，探讨对患者心理感受及术后血浆白蛋白变化。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究对象来源于南方医科大学第五附属医院关节外科在腰麻下行单侧全髋关节置换手术的患者，所有患者均无糖尿病、低蛋白血症、胃肠动力不足、术前术后输血及血制品。选取符合纳入标准的患者60例。

1.2 研究分组

入院后随机分成3组。

试验组[7]：术前晚22点后禁食禁饮，术前2 h口服10%葡萄糖溶液500 mL。返回病房后口服10%葡萄糖溶液500 mL。(均在30min内喝完)

对照组：术前晚22点后禁食禁饮，术前2 h口服10%葡萄糖溶液500 mL。返回病房后口服温水500 mL。

空白组：术前晚22点后禁食禁饮，术后禁食禁饮6 h。

1.3 研究方法

对所有研究对象记录术前晚22点、术前1 h、术后2 h、术后6 h关于焦虑、饥饿、分散、恶心、疼痛、口渴、乏力的视觉模拟量表(VAS)。术前清晨空腹、术后返回病房后、术后第1天检验血浆白蛋白。记录所有研究对象术中、术后出现误吸性肺炎例数。设置血浆白蛋白差值公式并计算：ΔPA1=PA术后当天-PA术前清晨；ΔPA2=PA术后第1天-PA术前清晨。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 三组之间基线对比，三组的年龄、性别、文化程度构成对比差异无统计学意义(P>0.05)。(见表1)

2.2 三级各时间点VAS评分比较

三组患者术前晚22点各项目间VAS对比差异无统计学意义(P>0.05)。三组术前1h VAS评分相比，试验组及对照组焦虑、饥饿、口渴、乏力评分优于空白组，P<0.05，差异有统计学意义。三组间在分散、恶心、疼痛方面无差异。三组术前2 h VAS评分相比，试验组及对照组口渴评分优于空白组(P<0.05)。口渴VAS方面，试验组1.21±0.27，对照组0.49±0.11，故对照组优于试验组(P<0.05)。试验组饥饿、乏力评分优于空白组(P<0.05)。对照组恶心评分优于空白组(P<0.05)。三组间在焦虑、分散、疼痛方面无统计学差异。三组术前6 h VAS评分相比，试验组口渴评分优于对照组(P<0.05)。口渴VAS方面，试验组1.45±0.32，对照组0.52±0.12，故对照组优于试验组(P<0.05)。三组间在焦虑、饥饿、分散、恶心、疼痛、乏力方面差异无统计学意义。(见表2)

表1三组患者一般资料比较

表2三组两两组间各时间节点VAS评分比较(P)

2.3 三组患者呕吐、误吸性肺炎比较

三组患者在术前、术中及术后均未出现呕吐及误吸性肺炎，三组发生率为0，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 三组患者血浆白蛋白比较：三组术前清晨血浆白蛋白、ΔPA1、ΔPA2差异无统计学意义(P>0.05)。(见表3)

表3三组患者ΔPA1、ΔPA2比较

3 讨 论

在我国择期手术前病人至少应禁食8小时禁饮4小时，但长时间的术前禁饮食不但非必需，还对病人造成许多不良影响。Hausel J等[8]归纳整理了患者手术前后不适的主观感受，并用VAS评估术前禁食水和术前口服碳水化合物对患者不适的影响。术前口服碳水化合物能够减少术前饥饿、口渴、焦虑、恶心，术后恶心，呕吐，研究证实术前口服碳水化合物液能够减少术后体重的下降，促进术后恢复，减少肌力下降，降低胰岛素抵抗，减少住院时间[6， 9- 10]。Melis等[11]表明术前口服碳水化合物液可以维持术中、术后的免疫功能，降低术后感染并发症。上述大量的研究促进了术前禁饮食观念的转变，而ERAS、《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》、《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》三部临床共识指南，为本研究提供了理论基础。本研究不仅检验术前口服碳水化合物的安全、有效性，而且探讨术后给予碳水化合物是否也是安全可靠，结果表明术前口服碳水化合物能减轻患者饥饿、口渴、焦虑、乏力等不适，与Hausel J[8]研究相似。术后口服糖水化合物亦能缓解饥饿、口渴、乏力等不适。同时，对比术后喝碳水化合物和喝水区别，结果显示，术后喝碳水化合物更能缓解饥饿、乏力，而喝水更能缓解口渴及恶心感。这为临床上提供理论支持，可根据术后患者个体不适感选择更适合的饮品，制定个体化方案。同时，术前术后口服10%葡萄糖溶液500 mL不增加呕吐、误吸性肺炎的风险，是安全可行的。

我国人工髋关节置换术广泛开展，高龄病人居多，术后低蛋白血症常见，尤以术日为甚。对于给予碳水化合物对蛋白质代谢的影响，目前仅有少数文章报道，Crowe等[12]报道32位接受腹部手术患者术前一晚分别给予1 mg/kg·min或5 mg/kg·min葡萄糖静脉滴注，结果提示给予5 mg/kg·min葡萄糖较1 mg/kg·min可减少尿素和3-甲基组氨酸排泄，提示术前给予高剂量葡萄糖静滴可以在术后24 h提高蛋白质合成。Svanfeldt等[13]报道12位患者随机给予术前高浓度(125 mg/mL)和低浓度(25 mg/mL)碳水化合物饮料，结果表明服用高浓度组术后蛋白质平衡未改变，而低浓度组术后蛋白质减少。本研究结果所示，试验组较对照组并未减少血浆白蛋白丢失，差异无统计学意义。结合余跃、Svanfeldt的研究结果，考虑原因有两点：①髋关节置换术中出血量及隐形出血量多，术后低蛋白血症发生几率明显高于其他部位手术，少量的口服碳水化合物并未能明显改善血浆白蛋白的丢失。②10%葡萄糖溶液500 mL，即碳水化合物浓度为100 mg/mL，浓度较低，未能影响蛋白质平衡。今后研究需进一步研究高浓度、多量碳水化合物能否改善低蛋白血症。

综上所述，术前术后口服碳水化合物，不仅临床上操作方便，且安全可行。能有效减轻全髋关节置换手术患者术前术后饥饿、口渴、乏力及术前焦虑等不适。虽对术后血浆白蛋白水平无影响，但对患者主观感受及术后快速康复有一定积极作用，符合ERAS快速康复的新概念。