内镜切除下咽部带蒂高分化脂肪肉瘤1例并文献复习

何 龙 杨雅琳 陈彦晖 郭永梅 丁文双 陈墅圳 高雄辉 谢景华

1 广州市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科，华南理工大学附属第二医院(广州 510180) 2 广州市第一人民医院影像科，华南理工大学附属第二医院影像科(广州 510180) 3 广州市第一人民医院病理科，华南理工大学附属第二医院病理科(广州 510180) 4 广州市第一人民医院消化内科，华南理工大学附属第二医院消化内科(广州 510180)

尽管脂肪肉瘤是成人较为常见的间叶组织恶性肿瘤，但咽喉部的脂肪肉瘤仍然非常罕见，目前对于喉部和下咽部的脂肪肉瘤文献报道可能不超过40例[1]。咽喉部的脂肪肉瘤以高分化脂肪肉瘤最为多见[2]，咽喉部的高分化脂肪肉瘤和躯体其他部位软组织的高分化脂肪肉瘤具有类似的病理组织学特点，MDM2基因的扩增在软组织高分化脂肪肉瘤的诊断具有较强的敏感度和特异性，故目前软组织的高分化脂肪肉瘤多采用荧光原位杂交技术(FISH)检测MDM2基因来明确诊断[3]。我们将近期诊治的1例下咽部脂肪肉瘤病例在此汇报，并通过文献复习，以期对咽喉部的脂肪肉瘤能有更深刻的认识。

1 临床资料

患者65岁男性，因“晨起刷牙恶心时口腔内出现阵发性肿物外露20年”入院(图1)。患者嗜烟40年，40支/日，既往有“频发室性早搏” 病史。体格检查口腔咽喉未见明显异常，电子喉镜检查咽喉部未见肿物。入院后颈胸部增强CT(图2)提示：食管上段扩张，自食管入口层面可见一长条状肿物影凸向腔内生长，下缘达肺静脉水平；平扫呈混杂等低密度影，内部可见散在脂肪密度区，CT值为- 70HU，增强扫描轻度强化，脂肪区域无明显强化；肿瘤边缘光整，肿块周围食管壁尚光整，未见局部侵犯征象，未见周围肿大淋巴结。电子胃镜(图3)提示：食管距离门齿32 cm至左侧梨状窝内侧壁可见一黏膜光滑条索样肿物，边界清楚，无出血及溃疡。入院后排除手术禁忌后，于2018年6月27日在全麻下行内窥镜辅助下食管肿瘤切除术。术中首先用硬管食管镜探查，见食管内一光滑圆柱状肿物，肿物最远端距离中切牙约32 cm，将肿物的最远端用食管异物钳夹住取出体外后缝线牵拉；经口导入支撑喉镜，手持缝线牵拉肿物，支撑喉镜下可见肿物蒂部位于左侧梨状窝内侧壁，固定好支撑喉镜；经支撑喉镜导入鼻内镜明示肿瘤蒂部(图5)，通过鼻内镜引导在肿物蒂部用强生Harmonic ACE的超声刀将肿物完整切断(图6)。检查标本可见肿物呈类圆柱状，长约16 cm，最粗处直径约2 cm(图4)。术后病理报告(图7)：食管黏膜下见一脂肪瘤样肿物，大部分区域脂肪细胞分化较成熟，灶区见脂肪空泡大小不一，并于纤维组织中将异型的梭形细胞及少许多泡性的脂肪母细胞。免疫组化结果提示：瘤细胞S- 100(+)，CD34(-)，SMA(+)，Ki- 67(阳性率1%)；基因荧光原位杂交(FISH)检查(图8)：MDM2(12q15)呈点状扩增(扩增细胞数占细胞总数约60%)，红色信号点平均拷贝数约为4.65，绿色信号点平均拷贝数约为2.25，红绿信号比值>2.0。结合HE形态、免疫组化和FISH检测结果，符合非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤。术后患者恢复良好，吞咽和发音功能正常，术后3天出院，术后每3个月随访复查电子喉镜一次，最近一次复查在术后12个月未见局部复发征象。

图2 胸部增强CT图像

图3 电子食管镜

图4 手术中照片

图5 术中照片

图6 术中照片

图7 肿物HE染色(×200)

图8 基因荧光原位杂交

2 讨 论

脂肪肉瘤是仅次于纤维肉瘤的成人软组织第二位常见的间叶来源的恶性肿瘤，1857 年由Virlchow等首次报道，最常累及四肢和腹膜后，发生于头颈部的脂肪肉瘤约占3%～8%[4]。原发于下咽部的脂肪肉瘤非常罕见，Eyermann C等[5]在2018年对英文文献的检索仅仅发现有28个病例被报道，多发生在梨状窝。

根据WHO病理分型脂肪肉瘤主要有5种病理分型：高分化型，黏液或圆形细胞型，多形性型，低分化型和混合型[6]，咽喉部以高分化脂肪肉瘤多见。其中高分化脂肪肉瘤属于交界性肿瘤，可分为脂肪瘤样脂肪肉瘤，炎症性脂肪肉瘤和坏死性脂肪肉瘤[7]。通过FISH检测MDM2的扩增是目前鉴别高分化脂肪肉瘤和良性脂肪瘤敏感度和特异度最好的手段，Zhu H等[1]首次将FISH检测MDM2应用在喉部和下咽部脂肪肉瘤的病例研究中，他们认为MDM2的扩增对于咽喉部的脂肪肉瘤病理诊断具有重要价值。

在影像学方面，脂肪肉瘤多为膨胀性生长而不是浸润性生长，CT或MR多表现为边界清楚的包块，而且分化越好，信号和脂肪越接近[8]。这种影像学特点导致下咽部的脂肪肉瘤容易与其他良性肿瘤混淆。在内镜检查方面，下咽脂肪肉瘤多表现为息肉状或带蒂状，容易误诊为局部良性肿瘤。

下咽脂肪肉瘤的主要症状以累及周围解剖结构为主。由于病变隐蔽加之恶性程度较低，早期多无明显症状。疾病发展至晚期以进行性吞咽障碍最为多见，恶心时口腔内阵发性肿物外露或者肿瘤导致上气道阻塞出现呼吸困难鲜有报道[9- 10]。本例患者在口腔内阵发性肿物外露20年的基础上才就诊我科，足以体现这个疾病对患者还未造成太明显的负面影响。本例患者肿物长达16 cm，是目前报道的长度最长的下咽部脂肪肉瘤，约为文献报道的平均长度7.6 cm的2倍。本案病例患者在我们的诊断过程也给我们留下非常深刻的印象，当患者在做恶心动作时候，我们看到他的肿瘤，但随着患者食道肌肉的牵拉，肿瘤又缩回体内。我们最初考虑肿瘤可能来源于舌根部，虽完善电子喉镜和颈部增强CT扫描，但因肿物蒂部位于梨状窝口，电子喉镜及颈部CT未能显影，我们在对患者既往因心脏疾病在胸科诊治的心脏CT影像资料读片的过程中认真读片发现患者左心房水平食管管腔内肿瘤的末端并轻度强化，我们进一步完善电子胃镜才真正看到肿瘤的真面目，由于肿瘤的蒂部位于梨状窝内侧壁，此部位电子胃镜固定比较困难，仍对肿瘤的蒂部难以确定。

手术是下咽部脂肪肉瘤首选的治疗手段，手术可以考虑经颈部入路或者经内镜入路，最好能够在保留足够的安全边缘的条件下完整切除[8]。由于下咽脂肪肉瘤多为高分化肉瘤，病人病史多较长，临床医生容易误诊为下咽良性肿瘤，多容易采用内镜手术治疗。开放颈部手术多采用颈侧切开术，由于复杂的解剖结构，容易出现手术并发症而导致难以实施。内镜手术治疗可通过食管镜或者支撑喉镜来显露肿物，再行CO2激光手术或其他热器械手术，这种手术优点主要体现在缩短住院时间、快速术后康复、快速经口进食和免除气管切开等方面。本病例患者因病史长达20年，且基本没有恶性肿瘤的特征，导致我们在术前基本考虑患者病变良性肿瘤可能性极大，遂决定采用硬性食管镜探查，将肿瘤从食管内拉出来并显示肿瘤蒂部，将肿瘤蒂部找出后，再通过支撑喉镜来暴露下咽部，让术野能得到更好的暴露，同时在支持喉镜内导入鼻内镜明示肿瘤蒂部并完成较为整块的肿瘤切除。由于术前的评估存在一些不足，这种手术方式容易导致切缘难以评估甚至出现阳性，出现具有较高的局部复发率[11]。但高分化脂肪肉瘤生长极为缓慢，低度恶性，即使复发5年生存率仍可达100%[12]，下咽部脂肪肉瘤淋巴结和远处转移率很低，所以一般不需要考虑行颈部淋巴结清扫术，由于分化良好，一般不主张行放射治疗和化学治疗，5年以上长期的临床、内镜甚至影像学随访是至关重要的。

综上所述，下咽部脂肪肉瘤是罕见的容易被误诊为良性肿瘤的早期症状较为轻微的交界性恶性肿瘤，由于病史、体征和影像学检查与良性肿瘤极容易混淆，导致术前制定方案容易按照良性肿瘤来处理。尽管内镜手术切除难以达到彻底的根治性切除，但内镜手术创伤极小，术后能快速康复，即使术后复发患者5年生存率仍极高，我们推荐内镜辅助下切除肿瘤并加强术后紧密随访，一旦复发尽早手术切除。