会阴连续缝合法在初产妇分娩会阴损伤修复中的应用

赵清清，高 卓，李 玲，丁 峰

会阴损伤是分娩过程中会阴切开术或自然撕裂或会阴切开合并自然撕裂而造成的损伤，会阴损伤好发于初产妇。 据统计，53%～79%的顺产产妇会发生不同程度的会阴撕裂伤［1，2］，大多数为Ⅰ度或Ⅱ度。 会阴疼痛是会阴损伤后最常见的症状，约40%产妇在产后2 周内仍有疼痛，甚至10%的产妇在产后3 个月仍然出现疼痛［3］。限制会阴切开术，避免会阴组织损伤，并在损伤后选择合适的缝线和缝合方法及产后良好的护理是减轻分娩后会阴疼痛、减少感染、促进损伤组织愈合的基本措施。 笔者所在医院于2018 年7 月—2019 年3 月， 采用连续缝合阴道黏膜及黏膜下组织、会阴肌层及皮下组织、会阴皮肤的方法对初产妇产后会阴损伤进行修复，并取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取笔者所在医院2018 年7 月—2019 年3 月经阴道分娩的240 例初产妇作为研究对象。 根据产妇分娩顺序编号，计算机产生随机数字表，“0”代表对照组，“1”代表试验组。 纳入标准：（1）自然分娩；（2）产妇年龄18～35 岁；（3）初产妇；（4）孕周37～42 周。 排除标准：（1）会阴完整；（2）会阴Ⅲ～Ⅳ度裂伤；（3）产妇患有妊娠并发症，如妊娠期糖尿病，妊娠期高血压，中重度贫血等。 参与该研究的助产士均由5 年以上助产经验的主管护师完成。 产妇知情同意，自愿参加该研究。

1.2 研究方法

1.2.1 会阴切开方式 两组产妇会阴切开方式相同，包括会阴左侧后-侧切开术和会阴正中切开术。会阴左侧后-侧切开是自会阴后联合中线向左侧45°（会阴高度膨隆为60°～70°）剪开会阴，长4～5 cm。会阴正中切开术是沿会阴后联合正中垂直剪开2 cm［4］。

1.2.2 会阴伤口缝合方法 （1）试验组：充分暴露会阴伤口，采用2-0 强生可吸收快薇乔线从阴道黏膜伤口顶端上0.5～1.0 cm 处进针打三重结，连续缝合阴道黏膜及黏膜下组织至处女膜缘打结；从伤口远端开始以间隔1.0 cm 针距连续缝合会阴肌层及皮下组织至舟状窝处打三重结；最后用3-0 可吸收快薇乔线自伤口远端采用褥式缝合法连续缝合会阴皮肤，至处女膜环内缘打结。 注意事项：缝合对称，松紧适宜，不留死腔，不穿透直肠。 （2）对照组：采用2-0 强生可吸收快薇乔线从阴道黏膜伤口顶端上0.5～1.0 cm 开始，以间隔1.0 cm 针距间断缝合阴道黏膜及黏膜下组织至处女膜环处；从伤口远端开始以间隔1.0 cm 针距间断缝合会阴肌层及皮下组织至阴道口处；最后用3-0 可吸收快薇乔线自伤口远端开始采用褥式缝合法连续缝合会阴皮肤，至处女膜环内缘打结。

1.2.3 术后会阴护理 两组产妇产后会阴护理方法相同。 术后用0.5%碘附消毒会阴及伤口2 次/d；会阴或伤口局部组织水肿明显时用50%硫酸镁湿敷，24 h 后用红外线照射外阴，2 次/d，30 min/次。 鼓励产妇多吃蔬菜水果，及早下床活动预防便秘。

1.3 评价指标及标准（1）新生儿体重：新生儿结扎脐带，与母亲接触30 min 后，由巡回护士使用婴儿秤称重。 （2）会阴损伤分度：①Ⅰ度会阴损伤：损伤累及阴唇系带、会阴部皮肤及阴道黏膜，但不包括下层筋膜和肌肉的损伤；②Ⅱ度会阴损伤：损伤累及会阴体筋膜和肌层， 但不包括直肠括约肌；③Ⅲ度会阴损伤：损伤累及肛门括约肌；④Ⅳ度会阴损伤：损伤累及阴道直肠隔及直肠前壁，扩展至直肠黏膜［5］。（3）完成缝合时间：产房配备精确电子表，巡回护士在缝合阴道黏膜第1 针时记录开始时间，皮肤缝合完毕处女膜环内打结时记录结束时间，用结束时间减去开始时间计算缝合时间。 （4）疼痛评估标准：采用VAS 视觉模拟疼痛评分，0～4 mm 为无痛， 坐卧行走均不感到切口疼痛；5～44 mm 为轻度疼痛， 仅在坐或行走时感稍微疼痛；45～74 mm 为中度疼痛， 坐卧及行走时疼痛， 但可以忍受；75～100 mm 为重度疼痛，活动受限，不能坐及行走，卧床及翻身感切口疼痛，影响休息及睡眠。 （5）会阴伤口愈合情况［6］：甲级：会阴伤口愈合良好，外观成一条直线，表皮对合整齐，没有红肿、硬结等现象；乙级：会阴伤口愈合处有缺点，表皮对合不齐，有硬结；丙级：会阴伤口全层或部分裂开。 （6）会阴伤口线结反应情况［7］：0 度：会阴伤口没有任何线结反应；Ⅰ度：在会阴伤口处，可触及硬结；Ⅱ度：会阴伤口有明显的硬结，局部伴轻微疼痛；Ⅲ度：会阴伤口处皮肤红肿明显，部分有小脓包，伴明显疼痛。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 软件。 计量资料用（±s）表示，采用方差分析进行比较。 计数资料用（%）表示，采用χ2检验比较。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组产妇一般资料比较 该研究开始时两组共纳入产妇240 例，完成研究222 例。 其中试验组10 例失访；对照组8 例失访。 最终试验组110 例完成研究，对照组112 例完成研究。 2 组产妇年龄、孕周、新生儿体重、会阴切开及会阴损伤比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

2.2 两组产妇缝合时间比较 两组产妇会阴损伤缝合完成时间比较，试验组较对照组明显降低（P＜0.01），见表2。

2.3 两组产妇术后疼痛程度比较 两组产妇术后24 h 和72 h 疼痛程度比较，试验组无痛及轻度疼痛例数均多于对照组，而中、重度疼痛例数均少于对照组（P＜0.05），见表3。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

项目 试验组（n＝110） 对照组（n＝112） 统计量值 P 值年龄（岁） 30.44±4.05 30.96±3.84 1.132 0.258孕周（周） 39.10±0.99 39.17±1.03 -0.669 0.504新生儿体重（g） 3341.5±337.49 3374.58±366.5 0.815 0.416会阴左侧后-侧切开术［例（%）］ 30（27.3） 34（30.4） 0.285 0.592会阴正中切开术 11（10.0） 14（12.5） 0.618 0.396会阴Ⅰ度损伤 69（62.7） 62（55） 0.158 0.691会阴Ⅱ度损伤 0（0） 2（1.8） - 0.192

表2 两组产妇伤口缝合时间及术后愈合、线结反应情况比较［例（%）］

2.4 两组产妇产后10 d 伤口愈合及线结反应情况比较 试验组产妇产后10 d 伤口甲级愈合率与对照组相比明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组线结反应0 度率和对照组比较明显升高，Ⅰ度率和对照组比较明显降低， 差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组产妇术后伤口疼痛情况比较［例（%）］

3 讨 论

会阴损伤缝合术是产科常用手术之一。 会阴损伤伤口处于神经明显部位， 受产后恶露等因素影响，易发生感染。 术后疼痛、愈合不良、线结反应是会阴损伤缝合后常见并发症，无论在分娩后的短期还是在长期内，都会对产妇的生理、心理和社会适应方面产生影响，甚至会影响产妇产后哺乳和性功能恢复。 及时有效地会阴损伤修复能有效降低产后并发症的发生。

阴道黏膜及会阴组织连续缝合法较间断缝合法需要更多的技能。 在缝合前应清楚暴露伤口，然后按照解剖层次对合整齐。 阴道内缝合时应贴着阴道黏膜过针，缝合时保持基底宽而浅，过深易穿过直肠壁，过浅不过底易留有无效腔，起不到止血效果形成血肿。 如果无法暴露其顶端，则以左手示指伸入顶端作为引导，适当按压伤口，避免留有无效腔，缝针穿过示指底下进行缝合，并在缝合完毕后，在第一针的上方0.5 cm 处再带一针，以免伤口顶端因断裂的血管出血形成血肿。 会阴肌层及皮下组织缝合时应避免缝合组织移位，缝合过程中注意松紧适宜，避免过松或过紧。 会阴肌层及皮下组织间断缝合时常会出现缝合过紧、松紧不一等情况，而采用连续缝合法则能够保持松紧一致， 促进血液循环，加速伤口愈合。 阴道及会阴损伤组织采用可吸收线连续缝合的方法能够减轻缝合时对组织造成的牵拉，减少存留于损伤伤口中的线结，从而减轻组织排异反应，降低线结反应，避免线结松开引起的伤口瘘和血肿，减轻损伤伤口的疼痛，有利于产后母乳喂养。 同时阴道黏膜及会阴组织连续缝合法较传统的间断缝合法省去多次打结时间，缩短了缝合时间，减少损伤伤口暴露时间，降低伤口感染率，有效促进损伤伤口的愈合。

助产士是孕妇自然分娩接产及会阴缝合修复的主要人员，阴道及会阴连续缝合法较间断缝合法需要更多的技巧和经验，对操作不熟练的年轻助产士较难掌握。 但随着助产模式的转变，世界卫生组织（WHO）建议将会阴切开率控制在10%左右［8］，限制会阴切开术在临床广泛实施。 分娩过程中根据情况有选择地施行会阴切开，尽可能避免对产妇身体的损伤，保留产妇完整会阴［9］。在分娩过程中通过控制分娩进展、胎头娩出速度，给产道自然缓慢的伸展留下充分的时间， 使盆底组织的扩张有一个过程，避免损伤。 产道经过充分扩张，晚期会阴撕裂的发生率较少，缝合较简单，从而降低会阴连续缝合的难度。