经脐单孔腹腔镜技术治疗妇科附件良性疾病疗效分析＊

卢翠云，原振宇，杨 柳，赵红霞，张 文

大量的临床实践证明， 腹腔镜手术具有损伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快、术中术后并发症少，住院时间明显缩短等优势，正在逐渐取代传统的开腹手术［1］。 但是，人们对美的追求是永无止境的，并不满足于现有腹腔镜微创技术已经取得的成就，希望在保证治疗疾病效果的前提下，手术带来的创伤越少越好，留下的瘢痕越小越好，甚至看不到手术痕迹。 经脐单孔腹腔镜手术技术 （laparoendoscopic single-site surgery，LESS） 应运而生［2］，该技术利用人类先天残留的自然瘢痕皱褶，将手术切口隐藏于脐孔正中或脐部边缘，手术刀口愈合后几乎无痕迹，具有突出的美容优点。 笔者所在医院妇产科自2018 年6 月—2019 年3 月经脐单孔腹腔镜下完成妇科附件良性疾病手术42 例。 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料笔者所在医院2018 年6 月—2019年3 月接收的83 例妇科附件良性病变患者， 采用随机数字表法分为两组，单孔腹腔镜手术组为试验组，纳入病例42 例，传统腹腔镜手术组为对照组，纳入病例41 例，两组患者的年龄，体质量指数、孕产史等一般情况，差异均无统计学意义，具有可比性， 见表1。 该研究经医院伦理道德委员会审核通过。 所有输卵管妊娠者，均知情同意妊娠输卵管切除术， 年龄＞40 岁的卵巢囊肿患者均知情要求行患侧附件切除术。 两组手术均由同一手术团队完成。

表1 术前患者临床基线水平［中位数（1/4 间距）］

1.2 纳入标准与排除标准纳入标准：（1）年龄18～78 岁；（2）患者一般情况可，生命体征平稳，无腹腔镜禁忌证；（3）自愿签署知情同意书；（4）依从性佳，配合术后随诊。 排除标准：具备下列条件之一者即剔除，（1）体质差，不能耐受手术；（2）有明显的腹腔镜手术禁忌证；（3）不能配合术后随访者。

1.3 方 法

1.3.1 手术器械 全套腹腔镜系统、 单孔多通道port、多孔腹腔镜穿刺器、10 mm 30°腹腔镜体、加长的抓钳、分离钳及其他传统双极电凝钳、单极电沟、超声刀、持针器、剪刀等腹腔镜器械。

1.3.2 麻醉、体位和手术过程 全身麻醉，气管内插管，无开腹手术史者取平卧位，有盆腔开腹手术史者取膀胱截石位，必要时术中经阴道放置举宫器协助手术，手术部位常规消毒铺巾。

试验组，根据脐孔自然形态取气孔上、下缘或左、右缘或脐部正中，做一长约1.5～2.0 cm 弧形或直形切口，依次切开皮肤、筋膜、腹膜，确认进入腹腔无误后， 置入单孔入路平台的套管环 （杭州康基），用食指或中指确认内套环固定在腹膜上，且无大网膜或肠管被固定， 向内翻转外套环至合适位置，将单孔多通道port 套至外套环，建立气腹，气腹压力10～13 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。 置入腹腔镜探查盆腔，评估手术可行性。 试验组标本取出：将取物袋经单孔多通道port 的12 mm 通道置入，将标本拉至脐部切口，取下单孔多通道port，直接取出。

对照组，根据脐孔自然形态取气孔上、下缘或脐部正中，做一长约1 cm 弧形或直形切口，气腹针依次穿过筋膜、腹膜，确认进入腹腔无误后，建立气腹，气腹压力10～13 mmHg，脐部切口穿刺置入1 cm的Trocar（常州安康），置入腹腔镜探查，评估手术可行性后，在腹腔镜直视下分别于左、右麦氏点穿刺10 mm、5 mm 必要时可增加1～2 个穿刺孔。 对照组标本取出：将标本取物袋经10 mm Trocar，然后经该穿刺孔取出。 术毕排空腹腔内气体，逐层缝合切口，术毕。

1.3.3 术中、术后观察记录及处理 记录手术时间（min）、术中出血量（ml），术后观察患者生命体征，给予静脉补液、营养支持，中度以上贫血者纠正贫血，预防感染24～48 h，评估血栓高风险患者采取预防措施。 术后疼痛评分，采用VAS 视觉模拟评分法（0～10）［3］。记录患者疼痛评分、排气时间（h）、住院时间（d）。 出院前让患者进行美观满意度评分：5 分为非常满意，4 分为满意，3 分为一般，2 分为不满意，1分为非常不满意。

1.3.4 病理结果 两组患者术后术中和术后病理均为良性，与术前诊断相符。

1.4 统计学处理采用SPSS 23.0 软件进行数据分析，两组间比较，若符合正态分布采用独立样本t检验，不符合正态分布采用非参数方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者手术均顺利完成，LESS 组无1 例外加穿刺孔或中转开腹，传统多孔腹腔镜组无1 例中转开腹，术中均无副损伤和并发症，均未放置腹腔引流管。 试验组42 例患者手术时间为35～55 min，术中出血2～5 ml，术后排气时间在10～16 h，住院时间2～4 d。 对照组41 例患者手术时间为33～53 min，术中出血2～6 ml，术后排气时间在10～16 h，住院时间2～4 d。 两组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间均无统计学差异，见表2 所示。

试验组患者术后疼痛评分为1～4 分 （中位数2），满意度4～5 分（中位数5），对照组患者术后疼痛评分为3～7 分（中位数5），满意度2～4（中位数3）。试验组术后疼痛评分较轻，满意度较高，与对照组比较，有统计学差异，见表2 所示。 两组患者术后病理均为良性，与术前诊断相符。所有患者均随访1～3个月不等，切口愈合满意、无感染、延迟愈合，无腹腔内出血、皮下血肿、切口疝等术后并发症。 试验组腹部视觉无伤口，脐部切口隐蔽性好，术后疼痛轻，患者满意度高。

表2 术中及术后临床结局指标［中位数（1/4 间距）］

3 讨 论

肚脐是人类体表先天残留的、 唯一的瘢痕皱褶，属于胚胎时期的自然通道，全身体表该处最薄，利用脐部作为手术入路切口， 直视下进入腹腔，可以避免传统多孔腹腔镜第一穿刺孔Trocar 盲穿可能导致的腹腔脏器损伤，同时可以避免多个穿刺孔导致的腹壁血管、神经损伤和穿刺孔皮下血肿及穿刺孔肠管疝。 而且脐部血管、神经分布稀疏［4］，此处入路相对多孔腹腔镜而言， 对患者造成的损伤更小、疼痛更轻、并发症更少，并且利用天然的瘢痕皱褶来遮挡手术切口瘢痕， 达到无手术痕迹的效果，美容优点突出。

1969 年Wheeless［5］报 道 经 脐 单 孔 腹 腔 镜 输 卵管结扎术2600 例，效果满意。1981 年Tarasconi［6］报道经脐单孔腹腔镜输卵管切除术。2008 年首次报道了采用经脐单孔多通道腹腔镜技术行子宫切除［7］。LESS 在我国妇科领域的应用研究起步较晚， 何萃华等［8］于1981 年报道经脐单孔腹腔镜女性绝育手术74 例，效果满意。 近年来，随着临床腹腔镜技术的成熟及新型腹腔镜器械的出现，单孔腹腔镜在治疗妇科疾病方面得到了快速发展［9］。王巧荣［10］报道，单孔腹腔镜手术组术中出血量、手术时间及术后初次下床时间均优于传统腹腔镜手术组。 管爱芳［11］报道， 单孔腹腔镜组手术时间较传统腹腔镜组长，而术中出血量、排气时间、住院时间、术后复发率两组比较差异无统计学意义。 该实验资料显示，单孔腹腔镜组和传统多孔腹腔镜组，在手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、术中和术后并发症方面，两组比较无统计学差异，但术后疼痛评分、术后满意度及美容效果等方面，单孔腹腔镜组明显优于传统腹腔镜组，差异均有统计学意义。

2016 年我国《妇科单孔腹腔镜手术技术的专家意见》［12］的正式发表，推动了LESS 在妇科临床上的应用。 同时，该意见也阐述LESS 的难点：（1）“筷子效应”；（2）“操作三角”缺失；（3）直线视野，画面稳定性和立体定位感较差等。 因此，LESS 对于操作者的腔镜技术和熟练程度要求非常高，尤其是单孔腹腔镜下的缝合和打结技术，是难点中的难点。 LESS术者既要具备扎实的传统腹腔镜手术基础和腹腔镜下空间定位感，又要通过长期反复的学习、训练、再学习、再训练的成长曲线，提高LESS 下的手术技巧和熟练程度，以期达到给患者身心更微创、更美容、更以人为本的人文关怀。

笔者认为临床开展LESS 应注意以下几点：（1）要严格掌握适应证及禁忌证。 （2）提供充分的手术操作空间。 术前准备过程中，手术前一晚及当日应充分进行清洁灌肠，保证患者肠道清洁。 （3）有开腹手术史者要取膀胱截石位，必要时配合举宫器协助手术。 （4）手术过程中，如遇有粘连较严重者，要钝锐性分离结合，必要时应用超声刀仔细分离，或者水分离， 尽量避免应用单极或双极电凝器械分离，以免副损伤。 （5）为减少“ 筷子效应”，减少手术器械的相互干扰，术者根据自己的惯用手习惯，应用优势手进行主操作。