心肌炎患者心脏磁共振成像的诊断价值

何代均，曾 牧，周 围

心肌炎是由多种因素引起的心肌弥漫性或局限性炎症反应［1］，其主要病理改变包括心肌间质炎症细胞浸润、心肌细胞变性、坏死及心肌纤维化，后期可导致心室重塑进而引起心力衰竭。 心肌炎常常发生于青壮年，且缺乏典型的临床表现，单凭感染史、心电图和生化指标难以做出准确诊断。 心内膜心肌活检是诊断心肌炎的金标准［2］，但因其具有创伤性且存在观察盲区，临床较少使用。 心脏磁共振作为一项无创性检查，能够直接观察心脏的形态功能及心肌组织的多种病理改变［3］，因此，探究心脏磁共振在心肌炎诊断中的价值具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016 年8 月—2018 年8 月中南大学湘雅二医院心肌炎疑似患者80 例作为研究对象。 其中，男52 例，女28 例，男女比例为1.9∶1.0；年龄13～66 岁。 该研究经过医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 磁共振检查方案所有患者均接受磁共振检查。 检查设备使用西门子3.0T skyra 磁共振成像系统。 心电门控触发，屏气扫描，包含左心室二腔心、四腔心及短轴层面。 水肿成像序列：T2 加权快速反转恢复序列，扫描参数：射频重复时间（TR）=800 ms，回波时间（TE）=47 ms，翻转角180°，视野340 mm×360 mm，矩阵256×256，层厚8 mm。 充血成像序列：回顾性心电门控真稳态进动快速成像序列。 扫描参数：TR=50 ms，TE=1.7 ms，翻转角70°，视野340 mm×360 mm，矩阵256×192，层厚8 mm。 延迟强化成像序列：相位敏感重建反转恢复序列，扫描参数：TR=750 ms，TE=1.99 ms， 翻转角20°， 视野340 mm×360 mm，矩阵256×256，层厚8 mm。

1.3 图像分析由两名心脏磁共振专家采取双盲法对图像进行分析。 运用心脏电影序列扫描获取的图像（左心室二腔心、四腔心、短轴面）测定心功能。原始图像在Siemens 工作站上进行后处理， 调整至适当对比度， 用鼠标在每个层面绘制出心室轮廓、每个心动周期的舒张末期及收缩末期的心外膜及心内膜，同时去除房室瓣、左心室乳头肌影及心室粗大小梁，工作站自动计算出左心室射血分数。 重点观察分析心肌水肿、 心肌充血及心肌延迟强化。同时分析患者临床资料，如临床症状、体征、心肌酶、肌红蛋白或肌钙蛋白（I 或T）、N 端脑钠肽、心电图等结果。

1.4 心肌炎磁共振诊断标准根据“路易斯湖”磁共振诊断标准，水肿序列T2WI 上心肌局部或全心心肌信号增高（图1a、c，图2a、c），充血成像序列T1WI 早期增强上心肌信号增高，注射对比剂8～15 min 后延迟强化上出现至少1 处以上心肌中层及外膜强化（图1b、d，图2b、d）。

1.5 统计学处理运用SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析。 以临床诊断为参考标准，运用卡方检验四格表公式计算路易斯湖标准诊断心肌炎的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值。

2 结 果

图1 男，33 岁，心脏短轴面及四腔心层面

图2 男，14 岁，心脏短轴及四腔心层面

2.1 患者临床特征80 例心肌炎疑似患者的临床症状表现包括：气促34 例，胸闷26 例，胸痛16 例，心悸和发热各9 例， 下肢水肿或全身浮肿5 例，咳嗽5 例，头晕、乏力、晕厥各4 例，腹胀4 例，腹痛、腹泻各3 例，咽痛3 例，黑曚3 例，头痛1 例，少尿1例。 患者左心室射血分数为（44±16）%。 心电图结果：T 波异常13 例，传导阻滞11 例，早搏10 例，心动过速10 例，ST-T 改变20 例（其中ST 段抬高10例、ST 段下移3 例），QRS 波低电压5 例。 心肌损伤血清标志物阳性结果统计如下： 肌酸激酶（CK）26例，肌酸激酶同工酶（CK-MB）23 例，肌钙蛋白33例，肌红蛋白12 例，N 端脑钠肽47 例。

2.2 心脏磁共振图像分析磁共振检查过程中研究对象未出现对比剂过敏及其他不良反应。80 例患者中，左心室功能障碍（左心室射血分数＜50%）45例，占56%。 符合路易斯湖诊断标准诊断心肌炎55例，临床诊断心肌炎61 例，运用路易斯湖标准诊断心肌炎的敏感性、 特异性、 准确性分别为80%、68%、77%； 阳性预测值、 阴性预测值分别为89%、52%。

3 讨 论

心肌炎是由多种因素引起的心肌弥漫性或局限性炎症反应［1］。 由各种病因致心肌弥漫性或局限性损伤后，激活局部和全身免疫反应，炎症细胞浸润、心肌间质水肿，随后心肌细胞变性、坏死及心肌纤维化形成， 后期心室重塑导致心脏功能异常、心律失常等，严重者可致心力衰竭、心脏骤停、甚至死亡［2］。 据国外学者报道， 心肌炎的发病率为1%～10%， 并且以青壮年居多。 文献报道的心源性猝死中，约7%～8%患者系心肌炎导致［4-6］。而且心肌炎与其他心肌疾病，如扩张型心肌病和致心律失常性右心室心肌病的发生也密切相关。

心肌炎患者无特异性临床表现，轻度的心肌炎患者常起病隐匿， 可以无临床表现或仅出现胸痛、胸闷、气促及心悸等一些非特异性的症状［7］，重症心肌炎患者则可表现为心功能衰竭甚至诱发猝死。 心肌炎患者的心电图也缺乏特异性［7］，包括T 波异常，ST-T 段改变，QRS 波低电压，房室或左、右束支传导阻滞，期前收缩，心律失常如心动过速等，对心肌炎诊断价值有限。 此外，心肌炎患者常出现心肌损伤的血清标志物不同程度的升高， 如肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白、N 端脑钠肽等，但其检测结果受检测时疾病的严重程度及发病时间影响，并且其升高的水平以及演变过程与小到中度心肌梗死类似，因此有时与心肌梗死较难区别，据文献报道，血清标志物的诊断准确性仅35%～44%［8］。因此，给临床诊疗带来困难。

心内膜心肌活检是目前用于诊断心肌炎的“金标准”［2，9-11］，该方法是基于组织病理学、免疫组织学和分子学多学科技术的联合诊断，然而心肌炎病变常呈随机分布，且存在一定的观察盲区，以至于心内膜心肌活检的灵敏度低［10］，同时心内膜心肌活检为有创检查，文献报道其并发症较多，总体发生率约6%，其引起的心脏穿孔、心包填塞等严重并发症时有发生，发生率为0.1%～0.5%［11］。 因此对绝大多数心肌炎患者并不适用，仅被推荐适用于心功能衰竭的患者。

心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance，CMR）安全可靠，可重复性好，能够进行心脏结构、功能、心肌灌注成像，同时准确地进行定量分析，甚至可以直接观察心肌组织的病理改变特征［3，12-20］。同时，心脏磁共振成像对心肌炎所致的可逆性和不可逆性损伤的评估具有重要价值［17］。 因此，心脏磁共振成像目前已成为国际上通用的心脏成像方法，并且总结出可操作、易掌握的心肌炎诊断标准——路易斯湖标准［18，19］：（1）水肿成像序列显示局灶或弥漫T2WI 信号强度增加， 即局灶或弥漫性心肌水肿阳性，提示存在心肌水肿；（2）充血成像序列显示局灶或弥漫性心肌信号增高， 即心肌相对增强阳性，提示心肌毛细血管充血、渗漏及炎性反应；（3）延时强化序列显示局灶或弥漫性心肌信号增加，即延时强化阳性，提示心肌细胞坏死及心肌间质纤维化。 本研究表明，运用路易斯湖标准，心脏磁共振成像诊断心肌炎的敏感度、 特异度及准确性分别为80%、68%、77%，与Lurz 等［20］利用路易斯湖标准诊断心肌炎的敏感性、特异性及准确性（76%、54%、68%）比较接近。

综上所述，心脏磁共振成像作为一门新兴检查技术，具有无创性、无辐射性等优点，同时可以直接观察心肌组织病理改变特征，能为临床提供可靠的影像数据，对诊断心肌炎具有重要临床价值。