右美托咪定联合臂丛神经阻滞对上肢手术的麻醉效果及血流动力学指标的影响

高升润，王惠霞，高成杰

臂丛神经阻滞麻醉是指向臂丛神经干周围注 入局部麻醉药物，使臂丛神经干支配的区域发生神经传导阻滞，具有操作简便、阻滞效果好的优点，是临床用于上肢相对简单手术的常用麻醉方法，已成为肩、桡骨、尺骨等部位的上肢骨折手术麻醉的首选方法［1］。在实际工作中发现，由于臂丛血管神经鞘的解剖结构特殊，在长时间手术中可能出现阻滞不全的现象，不利于手术的顺利进行［2］。由于上肢骨折患者术中意识清醒，如发生阻滞不全的现象可增加疼痛感和恐惧感， 易引起血流动力学指标剧烈波动，进而增加围手术期的危险性。 因此多数学者认同对于预计手术时间超过1 h 的上肢手术， 应在臂丛神经阻滞麻醉的基础上辅以静脉麻醉，以确保术中安全［3］。右美托咪定是一种α2肾上腺素能受体激动剂，具有强大的镇静、镇痛、抗交感作用［4］。该研究探讨了右美托咪定联合臂丛神经阻滞麻醉在上肢手术中的麻醉效果及对患者血流动力学的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016 年1 月—2017 年1 月笔者所在医院收集的90 例择期实施上肢骨折切开复位内固定手术患者，采用随机数字表法分为联合组和对照组各45 例。

联合组：年龄33～79 岁，平均（55.5±12.8）岁；男28 例，女17 例；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级34 例，Ⅱ级11 例；体质量（54.6±6.2）kg；骨折部位：尺骨骨折14 例，桡骨骨折17 例，肱骨骨折14例。 对照组：年龄36～79 岁，平均（57.2±11.0）岁；男25 例，女20 例；ASA 分级：Ⅰ级32 例，Ⅱ级13 例；体质量（55.2±6.8）kg；骨折部位：尺骨骨折16 例，桡骨骨折14 例，肱骨骨折15 例。 两组研究对象的年龄、性别、体质量、ASA 分级、骨折部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

纳入标准：（1）外伤病史明确；（2）均为单侧上肢骨折；（3）患者年龄＜80 岁；（4）骨折部位经X 线检查确诊；（5）骨折至手术时间间隔＜1 周；（6）获得研究对象的知情同意及医学伦理委员会的批准。

排除标准：（1）酗酒、吸毒者；（2）伴有大块组织缺损、神经及大血管损伤；（3）病理性骨折（骨质疏松、肿瘤）；（4）精神疾病、认知功能障碍。

1.2 麻醉及手术方法对照组采用罗哌卡因实施肌间沟臂丛神经阻滞，患者取仰卧位，在彩色多普勒超声仪引导下定位肌间沟臂丛神经，于前、中斜角肌之间进针，直至出现多个类圆形低回声区时停止，回抽无血后注入0.5%罗哌卡因20 ml。将针退回至皮下，调节角度再注射0.5%罗哌卡因15 ml，直至臂丛完全被包围。

联合组采用罗哌卡因联合右美托咪定实施肌间沟入路臂丛神经阻滞，在上述麻醉操作基础上静脉输注负荷剂量右美托咪定1 μg/kg，10 min 内完成注射。 待感觉、运动阻滞起效后静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg·h 至手术结束前10 min。

1.3 观察指标检测并对比两组患者麻醉前（T0）、阻滞后10 min（T1）、阻滞后30 min（T2）、手术结束（T3）时刻的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），观察并记录两组患者的麻醉起效时间、阻滞完全时间、镇痛维持时间；术后不良反应的发生率。所有患者入室后均连接迈瑞umec7 心电监护仪，记录T0、T1、T2、T3时刻的MAP、HR、SpO2等指标，由仪器直接读出。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0 统计软件分析数据，计量资料以（±s）表示，定性资料采用例（%）表示，两组间麻醉效果比较采用t 检验、不良反应发生率的比较采用χ2检验；组间多时间点的比较采用两因素重复测量方差分析， 组间两两比较采用LSD-t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的血流动力学指标比较T0时刻，联合组和对照组患者的MAP、HR、SpO2的监测值差异无统计学意义（P＞0.05）；T1～T3时刻，联合组患者的MAP 值均高于对照组（P＜0.05）；在T2～T3时刻，联合组患者的HR 值显著的低于对照组（P＜0.05）；两组患者的SpO2值在T1～T3时刻差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

2.2 两组患者的麻醉效果分析联合组患者的麻醉起效时间、 阻滞完全时间均显著短于对照组（P＜0.05），联合组患者的镇痛维持时间显著长于对照组（P＜0.05）。 见表3。

表1 两组一般资料比较（±s，例）

表1 两组一般资料比较（±s，例）

组别 年龄 性别男/女ASA 分级Ⅰ级/Ⅱ级体质量（kg） 尺骨骨折/桡骨骨折/肱骨骨折联合组 55.5±12.8 28/17 34/11 54.6±6.2 14/17/14对照组 57.2±11.0 25/20 32/13 55.2±6.8 16/14/15 t/χ2 值 0.290 0.413 0.227 0.650 0.458 P 值 0.772 0.520 0.634 0.517 0.795

表2 两组患者的血流动力学指标比较（±s）

表2 两组患者的血流动力学指标比较（±s）

组别 T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg）联合组 102.4±8.1 97.5±6.8 96.6±7.2 100.1±8.0对照组 101.2±7.7 90.4±7.5 91.4±6.9 95.5±7.5 HR（次/min）联合组 83.2±8.1 76.9±9.0 77.3±8.4 81.5±8.0对照组 82.0±8.5 77.2±8.5 86.6±9.1 86.3±8.4 SpO2（%）联合组 98.3±1.8 98.0±2.0 98.2±1.4 98.4±1.3对照组 98.2±1.5 97.7±1.8 97.8±1.5 98.1±1.4

表3 两组患者的麻醉效果分析（±s，min）

表3 两组患者的麻醉效果分析（±s，min）

组别 n 麻醉起效时间 阻滞完全时间 镇痛维持时间联合组 45 6.33±1.82 8.5±1.2 614.8±85.2对照组 45 7.90±2.14 12.6±2.7 550.1±69.8 t 值 -3.749 -9.309 3.941 P 值 0.000 0.000 0.000

2.3 两组患者的不良反应发生率比较联合组患者的不良反应发生率13.33%， 对照组为6.67%，差异无统计学意义（χ2＝1.1111，P＝0.2918＞0.05）。 见表4。

表4 两组患者的不良反应发生率比较

3 讨 论

臂丛神经阻滞麻醉是上肢短小手术麻醉的首选方法，罗哌卡因是臂丛神经阻滞麻醉的常用麻醉药物， 具有感觉神经和运动神经阻滞分离的特点，对中枢神经、心脏的不良反应低。 但在较长时间手术中可能出现阻滞不全的现象［5］。 上肢骨折患者术中意识清醒，一旦发生阻滞不全可引起痛觉兴奋传导恢复，不仅引起剧烈的疼痛，还会引起恐惧、焦虑等不良情绪，机体释放大量的儿茶酚胺，引起血压、心率的剧烈波动［6］。 而盲目增加局部麻醉药物的使用剂量可能导致局部麻醉药物弥散至周围组织或进入血循环，进而引起局部麻醉药物中毒［7］。因此对于预计手术时间超过1 h 的上肢手术， 建议在臂丛神经阻滞的基础上复合静脉麻醉， 以提高麻醉效果，保证手术的顺利实施［8］。

咪达唑仑、芬太尼等全身麻醉药物是上肢手术中常用的辅助用药，但全身麻醉药物易引起过度镇静，需严格控制用药剂量。 围手术期可能会出现皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应，进而限制其在臂丛神经阻滞中的应用［9］。 右美托咪定是一种新型的α2肾上腺素受体激动剂，对受体的亲和力强，具有良好的镇静、解痉、镇痛作用，还具有抗寒战、抗应激反应、抗焦虑等作用［10］。

术中血流动力学指标的剧烈波动是影响手术顺利实施、 增加术中并发症风险的主要原因之一。维持术中血压、心率、血氧饱和度稳定是保证围术期安全的重要措施［11］。 该研究发现，麻醉前两组患者的MAP、HR、SpO2的监测值差异无统计学意义，阻滞后10 min、 阻滞后30 min 时两组患者的MAP的监测值均有所下降，采用右美托咪定联合臂丛神经阻滞麻醉者的MAP 值均高于常规臂丛神经阻滞麻醉者；在阻滞后30 min 和术毕时，采用右美托咪定联合臂丛神经阻滞麻醉者的HR 值显著的低于常规臂丛神经阻滞麻醉者。 两组患者术中各时间点的SpO2值差异无统计学意义。 这一结果提示，在上肢手术中应用右美托咪定联合臂丛神经阻滞麻醉可更好地维持患者术中血流动力学的稳定性，减少机体应激反应程度，同时不影响术中脉搏血氧饱和度，有利于手术的顺利实施。

该研究发现，采用右美托咪定联合臂丛神经阻滞麻醉者麻醉起效时间、阻滞完全时间均显著的短于常规臂丛神经阻滞麻醉者。 这一结果提示，在上肢手术中应用右美托咪定联合臂丛神经阻滞麻醉起效更快， 这是由于右美托咪定对Aγ 神经纤维和C 神经纤维传导产生直接影响， 可增强局麻药物罗哌卡因对Aγ 神经纤维和C 神经纤维的阻滞作用，进而缩短麻醉起效时间［12］。 该研究还发现，采用右美托咪定联合臂丛神经阻滞麻醉者的镇痛维持时间显著的长于常规臂丛神经阻滞麻醉者。 这一结果提示，在上肢手术中应用右美托咪定联合臂丛神经阻滞麻醉产生的镇痛时间更长。这是由于右美托咪定可激活神经节突触前膜的α2肾上腺素受体，通过负反馈机制抑制节后交感神经兴奋，延长镇痛时间［13］。 有研究发现，右美托咪定的作用部位主要在大脑蓝斑核，而不是大脑皮质，因此用药后一般不会产生呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应［14，15］。该研究中采用右美托咪定联合臂丛神经阻滞麻醉者的恶心、呕吐、头晕、皮肤瘙痒等不良反应发生率在数值上高于常规臂丛神经阻滞麻醉者，但是差异无统计学意义。 这可能与该研究样本量较少有关，在今后的工作中应注意积累大样本进行深入研究。

综上所述，右美托咪定联合臂丛神经阻滞麻醉在上肢手术中应用具有起效更快、镇痛时间更长的特点，能较好地维持患者术中血流动力学的稳定。