结肠下区动脉入路联合门静脉肠系膜上静脉切除治疗胰头癌的临床观察研究

杨世伟，石 军，项灿宏，曾建平，韩东冬

胰腺癌因低切除率和预后差在肿瘤病人死因中占第4位[1]，从发现到死亡，如不进行治疗，一般只有4个月的生存时间[2]。目前，根治性手术切除是治疗胰腺癌的主要方法。然而，大部分病人在诊断时已失去手术机会，只有不足20%病人可以手术[3]。其中肠系膜血管及门静脉侵犯是导致胰腺癌无法获根治性切除的主要原因[4]。既往认为门静脉-肠系膜上静脉（SMPV）受侵是手术的禁忌，现临床研究发现SMPV的联合切除可以延长患者的生存时间[5]，而肠系膜上动脉（SMA）受侵则增加术后并发症和死亡的发生率，并不延长生存率[6]。因此，本研究回顾性分析和比较2016年6月—2018年3月收治的胰头癌患者临床资料，探讨经结肠下区动脉入路联合SMPV切除在胰头癌手术治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性队列研究方法，收集了2015年6月—2018年3月清华大学附属北京清华长庚医院收治的三组病理均确诊为胰腺癌的患者的临床病理资料，包括15例常规入路的手术方式联合SMPV切除（常规入路组），男8例，女7例；年龄38～74岁，平均年龄55岁；19例结肠下区动脉入路方式治疗无SMPV切除（动脉入路组），其中男10例，女9例；年龄35～71岁，平均年龄54岁；以及16例结肠下区动脉入路方式联合SMPV切除（复杂手术组），其中男8例，女8例；年龄40～69岁，平均年龄57岁。患者及家属术前均签署手术知情同意书。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：（1）术前依据2017版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南评估为可切除或可能切除胰腺癌；（2）采用结肠下区肠系膜上动脉优先入路方式或常规入路的手术方式；（3）如术中评估SMPV受侵，依据侵犯不同程度进行相应处理[7]，联合SMPV切除，必要时行异体静脉置换；（4）术中评估无腹腔干、肝动脉、脾动脉和肠系膜上动脉等侵犯。排除标准：（1）术后病理学检查证实非胰腺癌患者；（2）术后失访。

1.3 手术方法 笔者率先在国内提出和报道经结肠下区肠系膜上动脉入路方式切除胰腺癌[8]，取得了较好效果。现简单叙述如下：（1）术中首先探查腹盆腔明确无远处转移，提起横结肠，从横结肠系膜下方分别游离、悬吊肠系膜上动脉与肠系膜上静脉，结扎第1支空肠动脉、胰十二指肠下动脉，游离肠系膜上动脉直至根部明确无侵犯，初步考虑可以实施根治性手术；（2）游离网膜，切断胃体部，显露并切断胰颈；（3）若肿瘤没侵犯SMPV，予以完全游离，再切断胃十二指肠动脉，切除胆囊，横断肝总管，骨骼化肝十二指肠韧带；将标本向右侧牵引，将SMPV牵向左上方，切除腹膜后组织和淋巴结，移除标本；（4）如肿瘤侵犯SMPV，处理完其余步骤后，最后用血管阻断钳阻断门静脉近端、肠系膜上静脉远端和脾静脉汇入处，将肿瘤与受侵犯部分门静脉系统血管一并切除。利用异体髂静脉的三岔分支，修整备术中吻合，首先吻合门静脉近端和肠系膜上静脉远端，开放恢复肝脏血供，再吻合开放脾静脉；（5）常规吻合胰、胆、胃，并留置引流管。

常规胰十二指肠切除术：先经Kocher切口游离胰头十二指肠，显露下腔静脉，一般至腹主动脉左缘。打开胃结肠韧带，解剖出胰腺下缘的SMV，结扎离断胃结肠静脉干，确认SMV和SMA受侵犯情况。然后切除胆囊，切开肝十二指肠韧带，于胆囊管汇入处上方切断肝总管，离断、结扎胃十二指肠动脉，游离肝动脉、门静脉，切断部分胃，于门静脉左缘切断胰腺，将胰头钩突部拉向右侧，沿SMA小心离断钩突系膜，完成标本切除。

1.4 观察指标 ⑴术中情况比较：手术时间和术中出血量。⑵术后情况比较：术后并发症和术后病理情况。⑶随访情况：患者生存及肿瘤复发转移情况。

1.5 随访 采用电话和门诊方式进行随访，了解患者生存及肿瘤复发转移情况，随访时间截至2019年3月。

1.6 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件进行分析。计数资料组间比较用t检验或Fisher确切概率法。正态分布的计量资料以表示；偏态分布的计量资料以M（Q）表示。等级资料比较采用非参数检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线和计算生存率，Log-rank检验进行生存分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况比较 所有患者均顺利完成手术，术中资料见表1，其中常规入路组手术时间为（381.33±39.39）min，术中出血量为（610.00±139.28）mL，动脉入路组手术时间为（436.32±37.09） min，术中出血量为（452.63±97.97） mL，复杂手术组手术时间为（458.44±45.05）min，术中出血量为（578.13±111.76）mL，常规入路组手术时间较另两组短，动脉入路组没有实施SMPV切除，出血量较另两组少，其余指标组间比较无明显差异。

表1 三组术中情况比较

2.2 术后情况比较 术后并发症见表2，常规入路组术后1例出现胰瘘，1例出现胃瘫，1例消化道出血，动脉入路组术后2例出现胰瘘，4例出现顽固性腹泻，复杂手术组术后1例出现胰瘘，2例出现顽固性腹泻，1例消化道出血，无腹腔感染、门静脉系统重建后吻合口狭窄及血栓形成等并发症，动脉入路的患者顽固性腹泻发生率明显增加，其余并发症比较无明显差异，所有患者均经保守治疗后痊愈出院，无围手术期死亡（28天）。

术后病理学检查比较见表3：所有断端包括胃、胆管、胰腺、血管均为阴性，常规入路组神经脉管侵犯10例，SMPV内膜受侵3例，淋巴结阳性12例，SMA表面切缘阳性5例，动脉入路组神经脉管侵犯9例，没有SMPV内膜受侵，淋巴结阳性11例，SMA表面切缘阳性1例，复杂手术组神经脉管侵犯11例，SMPV内膜受侵3例，淋巴结阳性13例，SMA表面切缘阳性2例，无统计学差异。

表2 三组术后并发症比较

表3 三组术后病理结果比较

2.3 生存情况比较 术后随访时间12～32个月，三组生存时间见图1，常规入路组死亡7例，存活8例，中位生存时间19月，动脉入路组死亡7例，存活12例，中位生存时间24月，复杂手术组死亡6例，存活10例，中位生存时间23月，三组间比较没有差异。

图1 三组患者术后总体生存曲线

3 讨论

胰腺癌恶性程度高，预后差[9]，根治性切除是提高胰腺癌患者远期生存率的主要手段[10-11]，但常规入路切除胰腺钩突及肠系膜血管右后方的软组织时术区显露并不清晰。传统的PD是先切断胰颈，而把切除钩突和其左后方的软组织放在最后[12]。因钩突与其后方的软组织紧密粘连，切除过程中靠术者的手指触摸确定SMA的位置，如遇出血亦靠局部的挤压而临时止血。因此，具有一定不确定性。结肠下区动脉入路先于后方SMA根部解剖游离，包括动脉周围软组织与神经丛[13]，大大提高腹膜后R0切除率，有如下几点优势：（1）早期判断SMA是否侵犯从而决定实施根治性切除的可能性[14]；（2）避免挤压肿瘤，实施原位切除，整块移除[15]；（3）优先离断胰头肿瘤区域动脉血供，减少出血和肿瘤血液回流[16]。动脉入路手术方式因行技术难度高，需要较高的血管外科技术基础，在本研究中动脉入路方式的手术时间明显延长，但因为肿瘤动脉血供优先得到处理，因此出血量相对常规入路方式较少。此外，根据笔者的经验联合SMPV切除时，血管与胰头肿瘤一起整块切除，并不需要单独游离，而且静脉吻合开放操作相对简单，因此数据表明联合SMPV切除并不明显影响手术进程。

动脉入路方式术后容易发生腹泻，可能与SMA周围神经丛清扫有关[17]，术中保留SMA左侧神经丛可以减少术后腹泻的发生，本研究中接受动脉入路方式的患者术后顽固性腹泻发生率明显增加考虑与此相关，但经药物治疗后患者症状明显缓解。胰腺癌切缘阳性是术后局部复发的重要原因，最常见的复发部位为SMA和腹腔干周围，这与胰周神经的分布特点和胰腺癌肿瘤细胞嗜神经性有关。胰腺癌细胞不仅可以直接侵袭神经，还可以通过诱导神经丛内新生淋巴管间接侵袭神经[18]，尽管本研究中常规入路与动脉入路方式相比SMA表面切缘阳性率升高，但无统计学差异，可能与样本量不足相关。

动脉入路在术中优先解剖和分离SMA，并判断SMA的受累情况，有利于精细清扫SMA周围组织，提高了R0切除率，改善患者的长期生存率，本研究的结果中，动脉入路患者的中位生存时间较常规入路的延长，但仍未达统计学意义。同时，SMPV切除病理结果显示尽管SMPV受侵，但静脉壁内膜并不是全部侵犯，切除后在一定程度上亦提高了R0切除率，有助于改善了患者生存时间。

随着对胰头癌研究和认识不断深入，越来越多可能切除胰头癌得到了治疗，一些以往被认为无手术切除机会的病例，如合并血管的明显侵犯或区域淋巴结转移，在保证手术安全性的前提下可以考虑行手术切除。不过临床上对于可能切除的胰头癌应严格掌握手术适应证，动脉入路胰十二指肠切除术安全、可行，可作为胰头癌的手术治疗首选术式。