护理质量管理对PICC相关性血栓处理与预防的探讨

张薇

[摘要] PICC置管目前已广泛地应用于危重症患者和长期化疗患者当中，虽然有诸多优点，但仍有感染、血栓和机械性并发症等PICC相关性并发症的发生，危及患者安全。该文主要对PICC相关性血栓的危险因素、处理、预防进行探讨，应用发现问题、回溯分析、解决问题、效果评价4大步骤的問题管理模式，找出并分析PICC置管处理中的问题，运用PDCA管理循环对其预防进行探讨，改进操作流程与质量管理内容，以期为相关专业人员提供参考，为PICC置管患者提供更好的护理。

[关键词] PICC;并发症;血栓;护理质量管理

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）10（b）-0061-04

PICC置管是一项广泛应用于临床中的技术，拥有诸多优点，但仍会发生感染、血栓和机械性并发症等PICC相关性并发症，对患者的安全造成威胁。因此该文主要对PICC相关性血栓的危险因素、处理、预防进行探讨，应用发现问题、回溯分析、解决问题、效果评价4大步骤的问题管理模式，找出并分析PICC置管处理中的问题，运用PDCA管理循环对其预防进行探讨综述，改进操作流程与质量管理内容，以期为相关专业人员提供参考，为PICC置管患者提供更好的护理。

1  护理质量管理

护理质量管理（management of nursing quality ）指的是按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调与控制，从而保证护理工作达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程[1]。并发症作为评价结果质量的安全指标之一，是患者所得护理效果的一种体现，很大程度上影响了护理质量。因此，综合提升护理质量的任务之一就是对并发症的处理与预防，应用一些护理管理模式可以在一定程度上解决这一问题。

2  PICC的概念及PICC相关性血栓

2.1  PICC概念

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指经过上肢的贵要静脉、头静脉、肱静脉等外周静脉穿刺置入的，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管[2]，多用于需要肠外营养、化疗及长时间输液的患者，使用这种方法可以避免化疗药物直接接触手臂静脉，而且由于大血管血流速度快，可以减少药物对血管的刺激，亦可减少对于手臂的穿刺次数，故现在被广泛地运用于临床之中。但PICC会带来多种并发症，其中较为严重的一种是静脉血栓，不仅降低患者的身体状况，更严重时可能给患者造成生命威胁。

2.2  PICC相关性血栓

导管相关性血栓（catheter related thrombosis，CRT）是PICC置管最严重的并发症之一，指的是指静脉置管后，由于穿刺或导管损伤血管及患者自身状态等多种因素作用使导管所在的静脉血管内壁或导管附壁形成的血凝块[3]。可能的原因有：护理人员在通过PICC输注药液前后冲封管的方法、时机不正确导致血液反流进入导管腔形成血凝块或血栓;PICC置管时间较长，导管长时间的置于血液之中，对正常的血液状态产生影响而造成血栓;患者自身的血液黏稠度较高或凝血功能出现问题造成血栓更易形成;屡次穿刺对血管内皮造成损害者，形成血栓。导管相关性血栓是PICC置管后最常见同时也是最严重的并发症之一，可能会延长治疗进程或者中断治疗，还有可能增加患者治疗费用[4]，甚至可引起导管功能障碍以及栓子脱落从而造成的脑肺部栓塞[5]。

3  PICC相关性血栓的危险因素

Rhonda等[6]总结了导管相关性血栓形成的28个危险因素，包括导管相关因素（如导管的材质、型号、尖端位置、血管内径等）、医源性因素（导管置管部位、所使用的药物、操作水平等）和患者个体因素（患者的年龄、性别、BMI、D-二聚体水平、疾病状况等）。

3.1  导管相关因素

PICC导管作为外源性的血管内异物，会对血管内皮细胞造成直接损伤和引起静脉壁炎症，这些是造成血栓的主要原因。宋燕伶等[7]通过对170例置管患者的研究发现，置管静脉/导管直径比例会影响血液流速，进而影响血栓发生率，比例越小，血流越缓，发生率也就越高。赵立双等[8]发现，在进行PICC操作时，可能会出现反复穿刺或管路的调整，这些对于血管的刺激会增加血管内皮细胞的损害，使患者更易形成血栓，严重者可能发生深静脉血栓。

3.2  操作技术因素

唐霞等[9]人通过对两年内某院收治PICC置管新生儿资料与并发症的发生进行多因素回归分析发现，除新生儿体重客观因素外，导管外部未加固、导管尖端放置没有达到预期位置、连续长时间输液均与护理人员的专业技术操作水平有关，应对此加强培训考核。

3.3  患者疾病因素

赵晓宁等[10]选择了650例PICC术后的患者分组进行回顾性分析，结果显示，发生血栓组的老年患者患有恶性肿瘤、血栓病史等的比例要明显高于对照组。张银萍等[11]的回顾性分析中，患者疾病的病理类型、临床分期、PICC术前D-二聚体值与PICC相关性血栓的发生均有关联。因此，患者自身因素对患者PICC术后上肢静脉血栓的发生有重要影响，对于存在上述高危因素的PICC术后患者应该重点关注。

4  PICC相关性血栓的处理

问题管理模式（issue management mode，IMM）是四大管理模式之一，它是在挖掘问题的基础上，合适地表达问题，正确地解决问题，以此来防范问题演化为危机的一套管理理论和方法，其核心是解决问题[12]。林系媛[13]将以问题为中心的持续质量改进的管理模式运用到PICC置管中，通过提出PICC置管相关问题、运用实践及循证研究分析问题、制定PICC护理管理措施等步骤以改进置管操作，发现观察组的穿刺成功率、家属满意度留置时间等均优于对照组，且导管相关性血栓等并发症的发生率显著低于对照组。

4.1  发现问题

责任护士应认真倾听患者的主诉，观察患者的状态，置入导管的上肢有无酸麻胀痛等不适感，有无胸痛、咳血、呼吸困难等严重肺动脉栓塞症状，有无颈静脉怒张甚至颜面水肿;全面观察导管所在的上肢皮肤有无红肿、贴膜有无渗血，测量导管外露长度有无变化、臂围有无变化以判断是否出现上肢肿胀。一旦出现可疑的上肢静脉血栓症状，则立即进行静脉造影术、彩色多普勒超声检查、D-二聚体检测以进行确诊。一旦确诊PICC相关性血栓，应立即停止在发生血栓的上肢静脉输液，抬高患肢，制动，保暖，严禁按摩或热敷患肢，防止栓子脱落造成肺栓塞等严重不良后果。同时也应加强对于患者和家属的心理护理，向其讲解血栓的有关知识，消除其内心的担忧与焦虑，让患者与家属更好地配合治疗。根据美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）的指南，如果患者没有抗凝的禁忌证，那么不管是否拔管，都推荐使用抗凝治疗[14]。对于导管，只要仍然有功能、位置正确、未被感染，就可以继续使用，但同时应使用抗凝药物，若导管已发生堵塞，通常应将导管拔出，但若患者可选择穿刺的部位有限，可以使用灌注纤溶药物来挽救被血栓堵塞的导管[15]。

4.2  追溯问题

对于确诊的PICC相关性血栓案例，应由设立的专门小组利用个案追踪法追踪患者的就医过程，评价在各个环节医疗活动是否满足了患者就医需要，每一环节中护理质量是否达标，包括置管时的位置选择、操作手法、血栓风险的评估、患者所使用药物的特性、消毒方式及范围、操作过程中的无菌原则、更换接头的方法与频率、冲管与封管的方式及液体的选择、护理记录的书写和患者健康教育等[13]。总结每一个过程中呈现出来的问题。

4.3  解决问题

在对问题进行回顾性分析的基础上，建立系统和整体的观念，联合医院内多学科的专业人员从不同的角度提出意见和建议，共同改进PICC置管及护理过程中的流程问题，对出现的问题一一解决，对于暂时无法解决的问题应在之后的操作过程中重点关注，不断寻求解决方法。

4.4  效果评价

在一个问题的解决周期结束后，由护理部门综合评价问题发现、问题分析、解决方式这一整体过程，将其中成功的经验推广到医院的各个科室，其中暂时无法解决的问题可以结合不同科室的人员，利用头脑风暴法共同思考问题的解决方案。

5  运用PDCA管理循环预防PICC相关性血栓

PDCA循環，也有人称为“戴明环”，是在1954年由质量管理专家爱德华·戴明提出的一种程序化的标准且科学的管理方法，它包括（P-plan）计划、（D-do）实施、（C-check）检查、（A-act）处理4个步骤。由于PDCA循环发现问题和解决问题的本质，作为质量管理的基本方法，目前在医疗与护理领域得到了广泛地运用。梁玉颖等[15]人的一组对照研究中，在对于PICC置管的患者应用PDCA护理管理方案后，穿刺成功率显著上升且并发症的发生率大幅降低。胡丽萍等[16]的一项随机对照试验也显示，在将PDCA循环应用到临床中后，有效地增进了临床护士准确运用和保护PICC管路，同时使PICC相关性并发症发生率下降，提高了患者满意度。因而可知PDCA循环是一种有效的、值得被推行和使用的管理方法。

5.1  计划（Plan）

①护理人员应该利用循证的方法明确PICC相关性血栓形成的危险因素，具体有：导管因素、操作技术因素、患者状态因素等。②针对危险因素应该拟定出标准的PICC操作与护理方案，如规范导管及穿刺位置的选择、采用脉冲式正压封管、注意药物之间的配伍与禁忌、加强专业技术培训等，同时，置管前使用 Autar深静脉血栓风险评估表来进行PICC导管相关性血栓风险的评估，对于得分较高或等级较重的患者应予以重点关注，结合疾病状况、既往的血栓或出血病史，若患者患血栓风险高于出血风险，可遵医嘱预防性地给予抗凝药物等。③应参照院内以往的PICC相关性血栓发生率制定出工作目标，将血栓发生率下降到某一水平，同时应该考虑制定的目标是否符合SMART原则，即是否是详细具体的，是否可以衡量，是否是可以到达的，是否是实实在在、可以证明与观察的，是否具有明确的截止时间。只有具备了SMART原则的工作目标才具有良好的实行性，才能保证计划目标的实现。

5.2  实施（Do）

为规范操作流程，要加强对操作人员的培训与考核，要求护理人员掌握娴熟的专业知识和技能，操作过程应该严格遵守原国家卫生计生委发布的《静脉治疗护理技术操作规范（2013）》，可以讲座培训、学习班、病例学习等方式，促进培训在每一个科室的落实，也可以请临床护士们进行发言汇报，设立奖励措施，提高学习的积极性。同时应该遵循人本理论，让每一位相关护理人员意识到操作规范的重要性，选定专门的护士作为PICC操作的监督者，成立监督小组，为操作人员进行指导与评价，从而调动每个人的积极性，让每一位PICC护理人员主动参与到PICC相关性血栓的预防当中来，发挥每个人的主观能动性。最后，还应加强对于患者的健康教育，可以通过发放宣传册，推出公众号等方法，加强患者对PICC导管的了解，更好地配合护理人员[16-17]。

5.3  检查（check）

首先由选定的PICC护理质量小组的护士对于操作进行检查，每月汇报检查结果反馈给PICC管路护理人员，同时不定期由护理部抽查护理人员在PICC置管或管路维护过程中操作是否规范，并由护士长对抽查结果予以分析、总结。

5.4  处理（act）

将护理质量小组的观察结果与护理部的抽查结果汇总，可以采用流程图法或鱼骨图法对数据进行处理，分析问题出现的原因，并进行总结，针对出现问题探寻解决方法，通过加强培训、考核、监督等方式达到规范的操作流程，降低PICC相关性血栓发生率;利用动态原理，把没有解决的问题或新发现的问题转入到下一个PDCA循环之中，为拟定新一轮的循环计划提供参考。通过进行患者满意度调查、不惩罚的方式鼓励护士自行上报异常状况的建立，不断提高护理质量。

6  小结与反思

PICC置管因其诸多优点目前被广泛地运用于临床当中，但仍存在导管相关性并发症的发生，影响了护理质量的提高。通过大量的文献检索发现，目前虽然很难完全杜绝这些并发症的发生，但这些问题可以通过问题管理模式很好地被处理，也可以通过PDCA循环的管理方法降低其发生率，故运用问题管理模式和PDCA循环法可以提升患者的满意度，促进临床护理质量的提升。此外，在对PICC相关性血栓进行检查过程中，建立了监督小组，这是一种对护理人才的分层管理，将团队的建设与质量管理相融，可以调动成员工作的积极性，使成员们更具有团队精神，是一种较为有效的方法。总的来说，运用一些护理质量管理的方法可以有效地提升护理质量，改善患者的健康状况。

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（收稿日期：2019-07-12）