灵龟八法针刺治疗卒中后肩手综合征Ⅰ期临床观察

曾友华，包烨华，葛芳，朱敏，王懿娜

(杭州市中医院，杭州 310005)

肩手综合征是卒中后最常见的功能障碍之一[1-3]，严重影响患者肢体、情绪、行为、日常生活能力等多方面的康复，严重影响患者的生活和工作，给家庭和社会带来沉重负担[4-5]。对肩手综合征进行早期预防、早期诊断、早期干预，能最大限度地改善患者肢体运动障碍，减低残障率，有助于患者的身心康复[6-8]。笔者在2016年1月至2018年4月采用灵龟八法治疗卒中后肩手综合征Ⅰ期进行前瞻性研究，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年4月杭州市中医院门诊及住院患者 112例，采用计算机随机分配信封取号法，将患者随机分为两组，每组56例。治疗组中男29例，女 27例；年龄 29～84岁，平均(68±12)岁；病程30～99 d，平均(36.5±9.7)d。对照组中男 30例，女26例；年龄52～83岁，平均(69±9)岁；病程15～102 d，平均(36.8±13.4)d。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，组间具有可比性。本试验方案经杭州市中医院伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准

参考《中国脑血管病防治指南(试行版)》[9]和《中风病辨证诊断标准(试行)》(1994年)[10]。肩手综合征诊断及分期标准参照中华人民共和国卫生部医政司编写的《中国康复医学诊疗规范》[11]，肩痛并活动受限，同侧手腕、手指肿胀，出现红、肿、热、痛，血流增加等血管运动性反应；有时出现肩手自发痛。手指呈伸展位，屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛。

1.3 纳入标准

①符合上述脑出血/脑梗死、肩手综合征的诊断标准，病情分期为Ⅰ期肩手综合征；②病程 6个月以内；③年龄35～85岁；④意识清楚，生命体征平稳，不伴有严重认知功能障碍，能配合检查及治疗；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①患肩既往有肩周炎、肩袖损伤、上肢骨折、关节挛缩、周围神经损伤等影响上肢功能活动疾病；②并发心肌梗死或合并严重肝肾功能障碍、重症感染、严重的糖尿病等不适合进行本研究者；③伴重度抑郁、焦虑的患者；④有意识障碍、感觉障碍、认知障碍、失用及失语症患者；⑤孕产妇，晕针及其他不能耐受针灸治疗者。

2 治疗方法

所有入选患者都按照神经内科常规处理(按照正规脑血管疾病二级预防进行)，根据病情分别采用中西药物进行扩血管、降压、改善循环等治疗；治疗期间停用任何止痛药及外用膏药；防止患侧输液；所有患者均接受物理康复治疗，如Bobath法、Rood法、PNF法。

2.1 治疗组

取足临泣-外关、申脉-后溪。根据《子午流注与灵龟八法临床应用盘》，按患者就诊时辰(当地时间)开穴，临床根据相配关系(就是根据父母、夫妻、男女、主客等的配用关系共同应用)，每次选用双侧主穴和客穴，即足临泣为主穴时外关为客穴，而外关为主穴时足临泣为客穴，申脉为主穴时后溪为客穴，而后溪为主穴时申脉为客穴。

患者取仰卧位或者坐位，采用0.25 mm×40 mm一次性不锈钢针灸针，常规消毒后，直刺进针，先刺主穴，再刺客穴，得气后上下同时行提插或捻转平补平泻法，行针1 min，每10 min行针1次，留针30 min。每日1次，每周5次，休息2 d，共治疗4周。

2.2 对照组

取肩髃、肩髎、肩贞、臂臑、曲池、手三里、外关。患者取侧卧位，采用0.25 mm×40 mm一次性不锈钢针灸针，常规消毒后，肩髃、肩髎、肩贞穴针尖向臂臑方向透刺，深度1～1.2寸，余穴直刺进针，深度0.8～1寸，针刺得气后用韩氏疼痛治疗仪(HANS-100A)连接肩髃、肩贞及肩髎、臂臑，选疏波，频率2 Hz，强度以患者耐受、上肢肌肉出现轻度节律性收缩为度，留针30 min。每日1次，每周5次，休息2 d，共治疗4周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 肩关节疼痛评分

采用视觉模拟评分(VAS)评估患肩关节疼痛，该评分0～10分，0分表示无痛，10分表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛。

3.1.2 简化Fugl-Meyer评测法(FMA)

采用FMA评估肢体运动功能。

3.1.3 日常生活活动能力

采用改良Barthel指数评定法(MBI)，包括10个项目，8项为自我照顾活动(修饰、洗澡、进食、如厕、穿衣、大便控制、小便控制、床椅转移)，2项为行动相关活动(平地行走或以轮椅行进50 m、上下楼梯)，总分为100分，得分越高，独立性越好，依赖性就越小。

3.2 疗效标准

根据关节水肿、疼痛、活动功能受限程度，手部小肌肉萎缩程度进行评定。

显效：关节水肿、疼痛消失，活动功能无明显受限，手部小肌肉无萎缩。

有效：关节水肿基本消失，疼痛基本缓解，关节活动轻度受限，手部小肌肉萎缩不明显。

无效：症状、体征无明显改善，关节活动功能明显受限，肌肉萎缩逐渐加重。

3.3 统计学方法

应用SPSS17.0统计软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用卡方检验，等级资料用秩和检验法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后VAS评分比较

两组治疗前VAS评分组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；两组治疗后VAS评分均低于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗组治疗后VAS评分低于对照组(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后VAS评分比较 (,分)

表1 两组治疗前后VAS评分比较 (,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05；与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 56 2.80±1.23 1.61±0.791)2)对照组 56 2.84±1.42 1.89±1.141)

3.4.2 两组治疗前后FMA评分比较

两组治疗前、治疗后FMA评分组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；两组治疗后FMA评分均高于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后FMA评分比较 (,分)

表2 两组治疗前后FMA评分比较 (,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 56 38.39±23.93 54.75±27.961)对照组 56 33.79±22.01 46.50±23.821)

3.4.3 两组治疗前后Bathel指数评分比较

两组治疗前Bathel指数评分组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；两组治疗后Bathel指数评分均高于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗组治疗后Bathel指数评分高于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后BatheI指数评分比较 (,分)

表3 两组治疗前后BatheI指数评分比较 (,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05；与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 56 35.27±19.50 52.14±24.821)2)对照组 56 30.54±20.13 45.63±20.611)

3.4.4 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为89.3%，对照组为75.0%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组临床疗效比较 (例)

3.5 不良反应发生情况

对照组出现不良反应者2例(皮下血肿、出血)，治疗组无不良反应出现。

4 讨论

肩手综合征是卒中偏瘫患者常见并发症，以肩部疼痛性运动障碍及同侧手、腕疼痛和肢体运动障碍为主要临床表现[12-14]，发生率约为12.5%～70%，已成为卒中仅次于跌倒、精神错乱的第三大并发症[15-16]。它对患者上肢功能、手功能和日常生活活动能力的康复均有不利影响，如不予适当治疗，将导致肩和手指的永久性畸形，严重影响患者的生存质量，给家庭和社会带来沉重的负担。寻找有效缓解肩手综合征的治疗方法为当前医学界的重要课题之一。

临床研究表明，针灸治疗肩手综合征的疗效肯定[17-18]，可以减轻症状、延缓病程进展，并能避免长期用药的不良反应，在改善肩手综合征症状的同时能促进神经功能的康复，是较为理想的治疗方法。灵龟八法针法为古典针灸疗法之一，即根据八卦九宫学说，结合人体奇经八脉气血的会合，取其与奇经八脉相通的八个经穴(八脉交会穴)的按时取穴法[19-20]。此法是八脉交会穴配穴法与日、时干支所代表的时辰相配而组合成的[21]。它强调时间因素对针灸效应的影响，把时间因素、奇经八脉、十二经脉气血及针灸施治紧密结合在一起，既可调理奇经八脉的阴阳虚实，又可调节十二经脉气血及与之相络属的脏腑功能，构成了传统针灸学中一个颇有特色的应用体系。

本研究通过对卒中后肩手综合征患者进行灵龟八法取穴针刺，与常规针刺治疗进行对照，观察其临床疗效，采用国际通用的VAS、FMA、Bathel量表进行评分。结果表明，治疗组在降低疼痛评分、提高日常生活能力方面均优于对照组，其临床疗效优于对照组。灵龟八法针刺治疗未出现不良反应，具有一定的临床优势。灵龟八法取穴针刺治疗的机制可能在于穴位的开(闭)有其内在机制，开穴时气血旺盛，闭穴时气血衰减，故开穴时针刺治疗可提高疗效[22]；谢感共教授通过长期观察和研究灵龟八法穴位的导电量和痛阈值，发现在灵龟八法开穴时间内，穴位的痛阈增高[23-24]。

灵龟八法针法作为传统针灸治疗的方法之一，具有取穴少、操作简、见效快的特点，可在一定程度上减轻肩手综合征患者病情，改善患者生存质量，这对患者手功能恢复、日常生活能力提高有着重大意义，有必要在今后的临床研究中加大样本量，进行更为深入细致的研究。