揿针穴位按压联合硬膜外麻醉对分娩痛的影响

黄彩梅，胡国华，何虹，陈建凤，张静，王洁蓉

(1.上海市长宁区妇幼保健院，上海 200051；2.上海中医药大学附属上海市中医医院，上海 200071)

分娩痛是自然分娩时女性必须经历的一种感觉[1-2]，很多孕妇由于害怕疼痛而选择剖宫产[3-5]，WHO的一项调查显示2010年中国的剖宫产率为46.2%，世界第一位，远远高于WHO推荐的15%[6]。因此，缓解分娩疼痛鼓励顺产意义重大[7-8]，目前在产程活跃期已有分娩镇痛技术[9]，但是在潜伏期漫长而持久的疼痛没有有效的镇痛方法。用刺激穴位的方法缓解疼痛，在临床上已有广泛运用[10-11]，但是用本方法缓解分娩期疼痛的报告较少[12]。由于用揿针按压穴位缓解分娩疼痛，具有操作简单，无创伤，患者易于接受等特点，笔者进行了潜伏期穴位揿针按压对分娩痛的观察，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2017年10至2018年3月上海市长宁区妇幼保健院要求自然分娩产妇240例为研究对象。产妇根据自愿原则分为治疗组120例和对照组120例。治疗组孕妇平均年龄(29±3)岁，孕周(38.6±1.8)周；对照组孕妇平均年龄(29±3)岁，孕周(38.9±1.2)周。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，组间具有可比性。

1.2 纳入标准

①单胎符合临产诊断标准的初产妇，孕足月，头位，要求自然分娩；②临产前入院，孕周37～42周；③无产科及内外科合并症；④头盆关系正常，无阴道分娩禁忌证；⑤知情同意，自愿参与本研究，配合度高；⑥产前未接受过穴位镇痛疗法或镇静药物治疗。

1.3 排除标准

①产妇或家属不愿意接受此项研究；②有不良孕产史；③具备绝对剖宫产指征；④有多胎、骨盆异常等因素；⑤电子监护及超声检查胎儿有异常；⑥有精神及肢体感觉障碍者；⑦经产妇；⑧所选穴位及周边皮肤有破溃或皮肤性疾病。

1.4 剔除标准

①产妇或家属中途要求终止镇痛治疗；②在接受镇痛治疗中产妇出现严重不良反应；③因任何原因不能完成自然分娩，改剖宫产者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

当产程发动出现规律宫缩时，选两侧合谷、足三里、三阴交穴进行埋针。常规皮肤消毒后，用揿针(山西康宁医药科技有限公司生产，晋械注准20172270065)埋入合谷、足三里、三阴交穴。当出现规律宫缩时，以每分钟60次的频率按压双侧对应的合谷穴直至宫缩停止，当出现下一阵宫缩时换足三里穴按压，3个穴位依次轮流按压，达到酸胀麻的效果。并配合拉美滋呼吸法缓解疼痛。当宫口开到3 cm时予硬膜外麻醉分娩镇痛。选L2-3间隙穿刺，硬膜外腔头向置管并固定。先给1%利多卡因5 mL作为试验剂量，5 min后给予1%罗哌卡因8 mL(含0.25 μg/mL舒芬太尼)，胎儿娩出后停止镇痛并移除硬膜外导管，去除揿针。

2.2 对照组

常规护理，产程发动后，仅予拉美滋呼吸法缓解疼痛，当宫口开到3 cm时予椎管内麻醉分娩镇痛。方法同上。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 疼痛评估

分别在产妇宫口开至0.5 cm(T0)，宫口开至2 cm(T1)，宫口开至3 cm实施椎管内分娩镇痛(T2)，分娩镇痛后30 min(T3)实施VAS疼痛评分。

3.1.2 产后尿潴留情况

将产妇有膀胱充盈感但不能自主排尿或尿流不畅，存在明显排尿障碍记为尿潴留。产后6 h评估产妇尿潴留发生率。

3.1.3 新生儿情况

新生儿娩出1 min、5 min分别行Apgar评分，记录出现Apgar评分＜8 分的例数。

3.2 统计学方法

应用SPSS13.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，同一时间两组间的比较采用两独立样本t检验，多时间点比较采用方差分析；计数资料组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组产妇分娩镇痛效果比较

研究表明从产程开始到宫口开至0.5 cm(T0)治疗组与对照组之间比较VAS评分无统计学差异(P＞0.05)；当宫口开至2 cm时(T1)治疗组疼痛程度较对照组减轻，VAS评分有统计学差异(P＜0.05)；当宫口开至3 cm时(T2)两组的疼痛程度均有上升，但是治疗组VAS评分低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；当两组均进行硬膜外麻醉镇痛后30 min(T3)VAS评分两组间无统计学差异(P＞0.05)；硬膜外麻醉后与宫口开至3 cm时比较，VAS评分下降，两组均有统计学差异(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组产妇分娩镇痛效果比较 (,分)

表1 两组产妇分娩镇痛效果比较 (,分)

注：与同组T0比较1)P＜0.05；与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 T0 T1 T2 T3治疗组 120 2.45±1.07 4.66±1.332) 7.09±1.001)2) 6.02±0.83对照组 120 2.30±0.98 5.31±1.47 8.19±0.991) 6.21±0.99

3.3.2 两组产妇产后尿潴留发生率比较

治疗组产后尿潴留发生15例，其中5例留置导尿，另外10例经揿针穴位按压气海、关元、阴陵泉、足三里后排出小便。对照组产后尿潴留发生28例，均留置导尿。两组间尿潴留发生率经卡方检验，有统计学差异(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组产妇产后尿潴留发生率比较 (例)

3.3.3 两组新生儿Apgar评分比较

治疗组新生儿未出现Apgar评分＜8分，对照组出现1例新生儿Apgar评分＜8分，两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

4 讨论

分娩疼痛是自然分娩时产妇必须经历的一种感受，强烈宫缩所产生的疼痛感仅次于烧灼痛[13]，在人类的疼痛指数量表中居第二位。2015年WHO提出“人人享有生殖健康”，分娩时疼痛作为生殖健康的重要组成部分之一，特别需要“人人关注”[14]。目前分娩镇痛的方式主要为产程进入活跃期的硬膜外麻醉[15-16]，虽然镇痛效果明显，但是对于产程有严格要求。目前已有分娩减痛的方法，不能在产程发动后立即使用[17]，为防止影响产程进展，无痛分娩一般在宫口开至3 cm时才开始。然而临床发现当出现规律宫缩直至宫口开到3 cm是非常痛苦的经历，不仅持续时间长，而且随着宫口的开大，宫缩疼痛程度显著加剧。对产妇坚持自然分娩的信心产生严重打击，很多产妇及家属因为害怕分娩痛而选择剖宫产。

针刺麻醉是用针刺的方法刺激穴位达到镇痛的目的，在临床上已运用较长时间，无明显不良反应而被广泛认可[18-20]。由于产妇自然分娩时需要意识清醒，体位自由，而且产程中潜伏期持续时间较长，采用针刺的方法需要保持固定的体位，对经历分娩痛的产妇来说极为困难，所以本研究选用无创揿针按压穴位以缓解分娩疼痛。揿针针体较短，长约2 mm，钝性的针尖对皮下穴位有刺激作用[21-22]，但不使皮肤破损。该治疗方法与日本的接触针相似[23]，先用手指点穴法找到穴位，然后消毒皮肤后将揿针压入穴位中，当宫缩痛出现时进行连续按压，直至宫缩停止。选用揿针进行皮下穴位按压，既不影响患者的活动，又能起到缓解疼痛的目的。而且在产妇肢体的活动过程中可以局部增强针感。

作为非药物镇痛的方法，揿针按压穴位缓解分娩疼痛临床疗效确切[24]。本研究在产程潜伏期选用合谷和三阴交具有下胎作用的经验穴，古书中有记载[25]。李梴《医学入门》：“妇人通经泻合谷，三里，至阴催孕妊。通经、催生，俱宜泻此三穴，虚者补合谷，泻至阴。”徐凤《针灸大全》：“妇人难产不能分娩，三阴交穴，合谷穴，独阴二穴、列缺二穴。”杨继洲《针灸大成·考正穴法》：“盖三阴交，肾肝脾三脉之交会，主阴血，血当补不当泻；合谷为大肠经原穴，大肠为肺之腑，主气，当泻不当补，泻三阴交，以补合谷是血衰气旺也。”有研究表明电针合谷、三阴交不仅可以促进子宫收缩，还具有一定程度的镇痛作用[26]。足三里为足阳明胃经合穴、胃下合穴，具有强身保健、扶正祛邪、调理脾胃、调节免疫的作用[27-28]。针刺足三里具有良好的镇痛效果[29]，主要体现在内脏痛、癌症性疼痛、炎症性疼痛及神经性疼痛等[30]。另有研究表明取合谷、足三里、三阴交有促进过期妊娠者顺利分娩的作用[31]。本研究表明在分娩潜伏期通过揿针穴位按压合谷、足三里、三阴交能显著缓解分娩疼痛，并且能减少产后尿潴留的发生率，对新生儿安全无不良反应，值得临床运用。