ERAS短期住院对全髋及全膝关节置换的疗效评估

郑斌 吴腾飞 谢孝枫 王文晔

近年来，随着术后加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的深入，全髋关节置换术（THA）或全膝关节置换术（TKA）的患者开始转向短期住院甚至门诊治疗方案。多项回顾性研究表明，在门诊/短期住院和标准住院的THA 或TKA 之间的术后并发症或再次入院无显著差异[1]。ERAS 短期住院治疗方案需要一个多学科团队的参与，其中包括麻醉师，外科医生，护士和物理治疗师，他们遵循专门设计的围手术期治疗方案，并根据不断发展的科学知识调整其实践[2]。我们遵循ERAS 原则制定了围手术期THA 和TKA 短期住院方案，旨在优化患者的病情，以缩短住院时间（LOS）至＜48 h，并允许他们直接出院。本研究通过比较50 名病患的并发症发生率的回顾性队列研究，评估50 例接受我院方案的THA 或TKA 的预期队列中的实施情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2016 年8 月—2019 年8 月在我院接受THA 或TKA 治疗的患者，年龄60～80 岁，由副主任医师及以上使用ERAS 短期住院方案进行手术，共50 例。选定的受试者在手术48 小时内出院，并进行统计学分析，将数据用卡方检验或t检验进行比较。纳入50例在2016 年1 月—2019 年6 月之间因原发性THA 或TKA 住院的患者来作为对照组。使用相同纳入和排除标准。表1 汇总了ERAS短期住院患者和50 名对照组的人口统计学特征和既往状况，其中4名在手术前退出研究，剩下44 名患者。

1.1.1 排除标准（1）禁忌ERAS 方案中某些药物或操作；（2）运动障碍或者残疾；（3）生活在距离医院50 公里以外的地方；（4）该地区当地社区服务机构缺乏；（5）手术后需要长期导尿管或有尿滞留的风险；（6）精神疾病；（7）凝血障碍；（8）身体质量指数（body mass index，BMI）＞40 kg/m2。

1.2 研究方法

对照组按照常规围手术期准备，手术方式与实验中相同，并由同级别副主任医师以上实施手术，实验中采用ERAS 短期住院方案进行围手术期管理，主要包括以下内容：（1）术前宣教：利用宣传册给患者及家属讲解手术具体措施及术后康复理疗，予相关心理指导及积极心理暗示；（2）术前准备：除常规术前准备外，还进行术前营养支持、术后功能锻炼及助行器使用指导；对术前明显紧张的患者，疏导其紧张情绪，必要时予镇静药物；（3）术中镇痛：术中予罗哌卡因和氟比罗芬混合，在关节置换周围局部浸润麻醉镇痛；（4）术后镇痛：术后留置静脉自控镇痛泵和非甾体类镇痛类药物；（5）术后功能锻炼：持续被动运动器进行被迫运动训练、间歇充气加压治疗、患者早期起身坐床和站立练习。

1.3 评价方法

对于ERAS 短期住院组，由一名研究人员在住院期间通过直接观察，术后4～7 天的电话访谈收集，以及在术后2 周、3周、1 个月、3 个月、6 个月和1 年的患者就诊时亲自检查。使用Clavien-Dindo 分类法对并发症进行分类[3]，其中1 级是不需要治疗的次要事件（止痛药，退热药，止吐药，浅表伤口感染或尿路感染的抗生素等）；2 级并发症需要用除1 级允许的药物以外的药物进行药物治疗，或采取其他干预措施，例如导尿管，输血或脱位的THA；3 级并发症需要手术干预（例如，深部关节感染或骨折移位），并可能导致持久性残疾；4 级并发症危及生命，需要进行重症监护管理并最终完成。5 级并发症导致患者死亡。

对于对照组，通过从患者文件中检索数据（住院时间，并发症等）。1 级或2 级并发症的持续时间或严重程度无法精确量化，因此将其记录为存在或不存在。

1.4 统计学方法

计量资料表示为（平均值±标准差）、最小值～最大值表示，采用t检验，计数资料用频率表示，使用卡方检验。使用SPSS 19.1 统计分析软件对数据进行分析，P＜0.05 时认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症

在实验组中，根据Clavien-Dindo 分类的1 级和2 级并发症发生率显著低于对照组。3 级和4 级并发症发生率没有差异。对照组中90%的患者观察到1 级事件，而ERAS 短期组中则为49%。表2 中列出了每个等级的每种并发症的详细说明。

2.2 出院时间及门诊随访

实验组中有4 名THA（8%）和2 名TKA（4%）未能达到出院标准，未能于THA 当天或TKA 手术后的48 小时内出院。

出院失败的原因是由于头晕（n=2），尿滞留（n=1），过多的伤口排出（n=1）或体位性低血压（n=2）。与对照组（2.9 天）相比，ERAS 短期THA 平均住院时间（LOS）显著缩短（0.1 天）（P＜0.001）。同样，与对照组（4.9 天）相比，平均住院时间（LOS）ERAS 短期TKA 明显更短（0.95 天）（P＜0.001）。

ERAS短期治疗组的13名患者（27%）和对照组的8名患者（16%）发生异常门诊随访（P=0.07）。在实验组中进行咨询的原因是3 例脓肿，8 例需要使用止痛药，1 例无感染的伤口裂开和1 例在伤口水平出现良性突出。在对照组中，所有咨询均针对止痛药的调整。

3 讨论

ERAS 理念的应用与推广进一步促进了我国髋关节和膝关节置换术的发展，关节外科医师在提高手术技术的同时越来越重视围手术期患者的综合管理，在保证手术疗效与安全的基础上，通过减少创伤和出血、管理疼痛和睡眠、预防感染和静脉血栓，以及优化引流管、尿管和止血带等，以多途径、多模式、多学科联合改善患者围手术期体验，术后功能康复大大提前、住院天数不断缩短[4]。因此，探索髋关节和膝关节置换术日间手术是可行的，其可以提高患者就医满意度，减少医疗费用和住院时间。

THA/TKA 手术最根本的要求是保障手术安全有效，融入ERAS 理念，细化管理和流程衔接，推动快速康复的进程。术前我们关注患者的宣教，减轻患者的紧张情绪，增强了患者对手术的信心，减少了术后的应激反应。我们采用术前2 h 补充糖盐300～500 mL，禁食6 h，减少术后胰岛素抵抗，术中未发生呕吐和误吸。对加速康复治疗组术后尽早予肠内营养，在围术期摄入以蛋白质为主的营养，从而维护蛋白质在体内的动态平衡，维持肌肉的力量和细胞功能，有助于缓解术后引发的应激反应[5]。优化管理躯体的含水量和术后疼痛，能够维持体温、减轻应激反应，促进胃肠功能恢复，加速患者新陈代谢并缩短患者住院时间，提高患者满意度[6]。

表1 患者人口统计资料和已有的疾病

THA/TKA 术后疼痛是普通出现的症状，目前临床对关节置换术患者使用的常规办法即药物镇痛干预，包括药物的口服、肌内静脉注射、周围神经阻滞、持续关节内麻醉镇痛等[7]。通过术中、术后全程多模式地镇痛，从而减轻患者的疼痛，让患者在助行器的辅助下能够早期下床活动，从而达到减轻关节肿胀、防止组织黏连，促进关节功能恢复的目的[8]。本文也已通过分组研究后证实，实验中患者经过规范化疼痛管理后，其术后疼痛评分结果显著低于对照组，提示规范化疼痛管理对关节置换术患者术后尽快恢复具有重要意义[9]。

术后早期功能锻炼是短期住院计划的关键。Winemaker 等[10]在研究中发现，THA/TKA 患者术前合并其他骨骼肌肉疾病如慢性腰痛、纤维肌痛等可能通过影响术后早期的功能锻炼和康复，而导致LOS 延长多超过5 天。此外，应尽可能简化术后护理。比如，主张口服抗凝剂而不是注射抗凝剂[11]，这避免了对自我注射教育的需求。通过使用皮内缝合伤口来改善伤口管理：减少伤口流出，无需换药，无需皮肤缝合和预防浅表感染。任何的LOS 降低都会对THA 或TKA 的住院费用产生重大影响[12]。本次研究中实验组THA 的住院天数平均减少了2.8 天，而TKA 少了3.9 天。与此相应住院有关的成本也降低。

表2 根据Clavien-Dindo 分类，每组的并发症发生例数（例）

综上，随着ERAS 模式在我国的进一步广泛推广和开展，THA/TKA 患者术后康复必将更好更快，THA/TKA 日间手术甚至门诊手术的施行也将来临。