交通事故致行人上颈椎损伤法医学鉴定1例

孟 乔 高 伟 田璐源 赵一峰

1.南京正泓司法鉴定所，江苏 南京 211800；2.南京市公安局江北新区分局，江苏 南京 210044

一、案例

(一)案情摘要

死者王某，女，69岁，行人，被小型客车撞击后经抢救无效死亡。急诊医院诊断：寰椎骨折，颅前、中窝骨折，脑干损伤，右侧股骨下段骨折，右侧骨盆骨折。

(二)法医学检验

尸表检验：头面部左额及眉弓可见挫伤一处，大小为10.0cm×6.0cm。下颏可见挫伤一处，大小为8.0cm×4.0cm。头顶部可见挫裂创两处(创口已缝合)，长分别为10.0cm、4.0cm。左颞可见挫裂创一处(创口已缝合)，大小为9.0cm×8.0cm。右眼呈“熊猫眼”样改变。外鼻可见挫伤一处，大小为1.3cm×1.1cm。左侧外耳道溢血，口唇粘膜破损。颈项部未见明显损伤，双手背及右小腿背侧可见多处软组织挫擦伤，余体表未见明显损伤。

解剖检验：锯开头颅取出大脑，可见寰枢段脑干损伤出血；左侧颅底颅前窝、颅中窝骨折；颈项部切开可见颈椎椎周围肌肉内出血，寰椎左侧前弓骨折。纵行切开右大腿背侧皮肤及肌肉，见右股骨远端粉碎性骨折。胸腹腔各脏器未见异常，肋骨无骨折。

组织病理学检：脑干挫伤，伴有水肿、出血。影像阅片示：左侧寰椎前弓、右侧耻骨上支及右股骨下端骨质连续性中断，骨折断端移位明显；左侧颅前窝、颅中窝可见纵行骨折线；脑干挫伤。

二、讨论

(一)上颈椎结构和损伤类型

颈椎是脊柱活动度较大的生理曲度节段，由于其位于头颅与躯体之间，承受着头颅的重量，其大小较其他部位椎体要小，抗外力能力也较其他椎体弱，且位于延髓、颈髓关键部位，因此该部位损伤引起的后果较为严重。寰椎损伤属于上颈椎损伤范围，上颈椎损伤包括寰椎骨折、枢椎骨折、寰枕关节寰枢关节脱位、韧带损伤、血管损伤和神经损伤等，多由交通事故、高坠等原因造成[1]。寰椎骨折单独因素不会引起死亡，伴随椎动脉或者脑干损伤时往往引起死亡，上颈椎骨折很难在尸检中发现，辅助临床影像资料或者进行死后虚拟影像检查有助于发现上颈椎损伤，但仍需传统解剖检验，损伤机制的明确有助于案件事故现场重建[2]。

寰枢关节是由寰椎、枢椎、寰椎横韧带、齿状突尖韧带及关节囊等构成，结构较为复杂，关节之间虽没有椎间盘结构，但其周围韧带包裹较为紧密，枢椎齿状突起到主要的旋转作用，横韧带、翼状韧带协助颈椎关节活动。经验认为，较大外力作用可引起寰椎横韧带损伤或(和)齿状突骨折，导致寰枢关节功能紊乱，若临床得不到及时救治，会造成高位脊髓和延髓压迫，引起神经功能障碍、高位截瘫或死亡等后果发生。寰椎骨折约占上颈椎骨折的25%，多发于青壮年和老年群体。目前临床上对于寰椎骨折类型的分类常用Landell分型法，包括三种类型：I型为单独前弓或后弓骨折；II型为前、后弓双骨折，可累及侧块；III型为侧块骨折，骨折线可以累及前弓或后弓。巨大或轻微的外力作用都可造成上颈椎损伤，严重者可引起脊髓休克或呼吸暂停引起继发性死亡[3-4]。

(二)上颈椎损伤的法医学检验

本案例中死者左侧寰椎前弓骨折伴有脑干损伤、左侧颅底骨折、右股骨远端骨折、右侧耻骨支骨折及头面部软组织损伤，根据尸表损伤特点推断死者身体右侧被后方的车辆碰撞后头面部撞击地面，头部过度背伸及头部受到垂直脊柱方向作用力引起寰椎骨折、颅底骨折，同时伴有脑干损伤[5]。上颈椎骨折通常是由于水平轴向过度扭曲造成的，多是由于过度屈曲或者扭转。头面部的轴向作用力寰椎两侧产生了径向力，导致寰椎两侧向外扩展，当作用力超过了骨质承受力就会发生骨折，寰椎骨折多发生于前弓、后弓及前后弓与侧块交界处这骨质薄弱和应力部位。

上颈椎位于颅面后、颅底下，由于此区域较为隐秘，导致上颈椎损伤较难发现。上颈椎损伤通常可伴有咽后壁血肿及颈项部肌肉内出血，但目前的尸体解剖检验很少检验该部位的损伤，因此导致了上颈椎损伤检验的遗漏。头部的过度伸展和过度屈曲、额部冲击剪切力的作用或躯体受到垂直方向的作用力，都会导致上颈椎的骨折损伤的发生。上颈椎损伤通常伴有延髓、颈髓损伤，组织病理学检查可见蛛网膜下腔出血和硬膜下血肿，亦可伴有颅骨不同类型的骨折。颅脑损伤创伤昏迷患者的上颈椎骨折脱位在临床诊断中容易被忽视，若对病人重症监护过程中处理不当可造成患者死亡。因为上颈椎撕脱骨折和细微损伤在影像学上征象不显著，因此对于怀疑颈椎损伤的患者建议除行普通平片检查外，还应尽早进行CT断层扫描及MRI检查[6]。