支架置入对老年直肠癌合并肠梗阻患者IL-1、VEGF及TNF-α水平的影响

马仕虎 ，闵春花 ，吴铁荣 ，余昌达，陈志冰 ，张开华

（1.九江市第一人民医院普外科，江西 九江 332000；2.新建区人民医院普外科，江西 南昌 330100；3.南昌县妇幼保健院药剂科，江西 南昌 330200）

直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，多数中晚期结直肠癌患者可合并肠梗阻，尤其多见于老年人。手术是直肠癌性梗阻的主要治疗方法，传统治疗方法为梗阻近端造瘘，但效果并不满意。采用结肠镜下支架置入，可有效贯通肠道，再择期行腹腔镜手术，能取得较好的近远期疗效[1]。本研究针对老年直肠癌合并肠梗阻患者采用支架置入术治疗，并观察患者治疗前后白细胞介素（IL-1）、血管内皮生长因子（VEGF）及肿瘤坏死因子（TNF-α）水平改善情况，以探讨其临床疗效。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2014年7月-2017年6月我院收治的老年直肠癌合并肠梗阻患者92例，随机分为观察组和对照组，各46例。观察组中男26例，女 20 例；年龄 61～82（70.3±7.8）岁。对照组中男27 例，女 19 例；年龄 62～83（70.9±7.3）岁。2 组患者均符合直肠癌合并肠梗阻诊断标准，并经病理组织学证实为直肠癌、腹部立位平片确诊为肠梗阻；排除疑有多个部位狭窄、梗阻已穿孔、近1个月使用过对体内炎性因子水平有影响的药物、其他恶性肿瘤及心脑肝肾严重功能障碍者。2组患者一般情况比较差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 观察组给予结肠镜支架置入联合腹腔镜手术。首先置入肠镜支架，术前以右美托咪定静脉输注，患者取左侧卧位，常规清洗灌肠，将结肠镜插入肛门至狭窄部位，X线辅助下置入软透亲水超滑导丝，经梗阻区直至含有气体的肠腔后，沿导丝置入造影管并注入造影剂，测量梗阻段长度，退出软超滑导丝，于扩张段推送软头超硬导丝，随后将造影管退出。X线辅助下置入大小适合的肠道金属支架，并送至梗阻位置，并将支架缓慢释放。密切观察肠道通畅情况，待肠梗阻缓解后适量进流食或半流食。支架放置10d后行腹腔镜手术，患者全身麻醉，经脐缘建立观察孔、操作孔，置入5mm或10mm穿刺套管。分别置入腹腔镜、无损伤钳及超声刀。常规探查腹腔，明确肿瘤情况。根据病灶的不同情况严格按照肿瘤根治原则实施相应的肿瘤根治术。游离结扎周围血管，清扫区域淋巴结。确认病灶完全切除后，取相应腹部小切口离断肠管，将切除的病灶取出，肠管吻合后常规关腹。对照组给予单纯腹腔镜手术。腹腔镜手术操作过程同观察组。

2组患者均于术前、术后3d抽取清晨空腹静脉血5ml，低温3000r/min离心15min，取上清液编码后置于-80℃冰箱内待测。血清IL-1、VEGF及TNF-α水平均采用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA）检测，仪器采用美国BioTek公司酶标仪，试剂盒购于深圳市科润达生物工程有限公司，检测步骤严格按照试剂盒说明书进行。

1.3 观察指标 ⑴手术情况包括术中出血量、清扫淋巴结个数、手术时间、术后首次排气时间、住院时间；⑵术前、术后3d血清IL-1、VEGF及TNF-α水平；⑶对所有生存患者均进行 1年随访，观察2远期疗效情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件分析数据。计量资料采用 t检验，以均数±标准差（）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术情况比较 观察组术中出血量、手术时间、术后首次排气时间、住院时间均明显低于对照组（P＜0.05），清扫淋巴结个数明显高于对照组（P＜0.05）。 见表 1。

2.2 2组患者手术前、后血清IL-1、VEGF及TNF-α水平比较 2组患者手术前血清IL-1、VEGF及TNF-α 水平比较差异无统计学意义 （P＞0.05）； 手术后，两组IL-1、VEGF及TNF-α水平均明显下降，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 2组术后生存率比较 随访1年结果显示，观察组1年生存率为86.96%(40/46)，对照组为67.39%(31/46)，组间差异具有统计学意义(χ2=5.00,P=0.03)。

3 讨论

随着人们生活环境和饮食习惯的改变，直肠癌发病率不断上升，肠梗阻是其常见并发症。老年人症状缺乏特异性，身体机能相对较差，对疼痛的反应性差，其首发症状常表现为完全或不完全性肠梗阻，有报道可达8%～29%[2]。肠梗阻造成患者排便不畅，引发结直肠肠管扩张及局部炎性反应，常会给患者造成较大的痛苦，并给外科治疗带来一定的困难。

手术切除肿瘤、解除梗阻是直肠癌性梗阻的主要治疗方式。临床上针对直肠癌并肠梗阻的手术方式很多，目前主要包括分期手术和一期吻合的经典术式。但高龄患者常伴发各种系统的慢性器质性病变，机体免疫力下降，手术耐受性差，手术风险大，发生术后并发症如吻合口漏等的几率在50%以上，病死率超过20%，且二次手术中还纳造瘘肠管，进一步增加了患者的手术风险[3]。而对于另外一部分无法切除肿瘤的患者，仅能行急诊近端肠管造瘘，不仅对其生存时间无改善，还降低了生活质量[4]。内支架置入术是一种姑息性治疗方法，操作简单，放置成功后可迅速改善患者梗阻症状。对于可行根治性手术的直肠癌合并肠梗阻患者，经内镜内支架置入术有良好的解除肠梗阻效果，使得腹腔镜手术前有足够时间及条件为患者进行肠道准备，为后期手术提供了良好的条件，有效缩短了手术根治时间，提高了患者耐受性，减少了手术操作的风险，避免了二次手术创伤，降低了术后并发症发生率和死亡率[5]。研究表明，内支架置入术应用于直肠癌并急性肠梗阻的老年患者有助于后续腹腔镜手术的顺利进行，显著降低了手术风险，是一种较为安全、有效的治疗方法[6]。本文结果显示，观察组术中出血量、手术时间、术后首次排气时间、住院时间均明显低于对照组（P＜0.05），清扫淋巴结个数明显高于对照组（P＜0.05），与上述结果基本一致。

表1 2组患者手术情况比较（）

表1 2组患者手术情况比较（）

组别 n 术中出血量（ml） 清扫淋巴结个数（个） 手术时间（min） 首次排气时间（d） 住院时间（d）观察组对照组46 46 t P- -48.7±3.6 101.7±9.7 35.86 0.00 10.8±1.9 6.2±1.1 16.21 0.00 106.5±11.8 187.8±19.7 24.01 0.00 1.3±0.6 3.1±1.8 6.43 0.00 5.1±2.1 9.3±3.7 6.70 0.00

表2 2组患者手术前、后血清IL-1、VEGF及TNF-α水平比较（）

表2 2组患者手术前、后血清IL-1、VEGF及TNF-α水平比较（）

组别IL-1（pg/ml）术前 术后VEGF（pg/ml）术前 术后TNF-α（ng/L）术前 术后对照组(n=46)观察组(n=46)t P 383.8±35.6 390.5±31.2 0.96 0.34 271.4±19.3 175.9±13.8 27.30 0.00 431.5±54.1 439.6±57.8 0.69 0.49 263.7±25.3 127.1±12.1 33.04 0.00 361.3±49.1 353.1±46.5 0.82 0.41 91.2±11.4 35.4±5.9 29.48 0.00

肿瘤的发病在体内存在一定的免疫应答，肠梗阻则进一步加重免疫应答，导致炎症因子水平升高。IL-1是机体重要的免疫调节因子，是由单核细胞、内皮细胞等在应答感染时产生的细胞因子，在免疫应答和组织修复中起作用，对肠道的稳态维持、肠道炎症以及直肠癌的发生、发展具有重要作用[7]。VEGF是一种血管生长因子，在肿瘤组织生长和增殖中发挥重要功能，其表达水平直接反映肿瘤生长速度及转移方向[8]。TNF-α是一种多肽类细胞因子，主要由被激活的巨噬细胞产生的，其在慢性炎症、肿瘤生长和转移等方面都有明确的作用[9-10]。本研究中将血清IL-1、VEGF及TNF-α水平作为观察指标，结果显示2组患者手术后血清IL-1、VEGF 及 TNF-α 水平均明显下降 （P＜0.05），其中观察组下降程度明显优于对照组（P＜0.05），提示支架植入技术能明显改善血清IL-1、VEGF及TNF-α水平，对机体的免疫系统影响相对更小，能明显改善体内免疫应答情况，并抑制肿瘤生长速度。

综上所述，支架置入应用于老年直肠癌合并肠梗阻患者临床效果显著，能有效降低血清IL-1、VEGF及TNF-α指标水平，值得临床推广应用。