明清时期医学“四大家”的建构历程及其演变

朱绍祖

(南开大学 历史学院，天津 300350)

在中国医学史的编纂论述中，“金元四大家”占据着重要地位。《四库全书总目提要·医家类》说:“儒之门户分于宋，医之门户分于金元。”①《四库全书总目提要》卷103《子部·医家类一》，商务印书馆1933年版，第85页。受宋代“儒医”传统和医学“文本化”的影响，师徒关系的传承更加紧密，医书的获取相对容易，自学成医的传承模式也较为普遍。②梁 其姿:《宋代至明代的医学》，《面对疾病:传统中国社会的医疗观念与组织》，中国人民大学出版社2011年版，第3—28页。到金元时代，涌现了众多的医学流派，呈现出医学争鸣的局面。这也导致后世医家各宗一派，医家对何谓正统医学知识，越发感到有严格规范的必要。至明清时期，医学知识具有“正典化”③李 建民:《中国医学史研究的新视野》，《新史学》2004年第3期;冯玉荣:《医学的正典化与大众化:明清之际的儒医与“医宗”》，《学术月刊》2015年第4期。的新趋向，医学“四大家”的出现，正是适应建立标准医学知识体系的需要。

关于“四大家”的概念，两部权威医学辞典有所解释。谢观等编著的《中国医学大辞典》载:“四大家，金元四大家之简称。”④谢观等编著:《中国医学大辞典》，中国中医药出版社1994年版，第353页。李经纬等主编的《中医大辞典》解释为:“四大家，明代医家多以张仲景、刘完素、李杲、朱震亨为四大家;清代医家多以刘完素、张从正、李杲、朱震亨为四大家，又称金元四大家。一般所说的四大家，都是指金元四大家。”⑤李经纬等主编:《中医大辞典》，人民卫生出版社1995年版，第412页。由此可见，不同时期的医学“四大家”并非一成不变。目前学术界对“金元四大家”不乏关注，尤其是中医界系统整理了金元医家的著作，并出版了相关研究成果。①可 参见天津科学技术出版社总纂:《金元四大家医学全书》，天津科学技术出版社1994年版;李聪甫、刘炳凡编著:《金元四大医家学术思想之研究》，人民卫生出版社1983年版;丁光迪编著:《中医各家学说:金元医学》，江苏科学技术出版社1987年版;丁光迪:《金元医学评析》，人民卫生出版社1999年版。应当指出，既有研究多停留在对“金元四大家”著作的整理和思想总结上，甚少涉及其称号的形成，尤其尚未关注医学“四大家”在明清医疗史中的争议和变动等问题②丁 光迪:《“金元四大家”议》，《南京中医学院学报》1984年第1期;余瀛鳌:《辨析中医发展史中的“四大家”》，《中医药文化》2011年第1期。，也未讨论医学“四大家”重构背后体现的社会文化变迁。

实际上，医学“四大家”的形成是一个医学知识体系重新建构的过程，并随着时代的变迁和医学知识的竞争而演进。明人医学“四大家”和清人“金元四大家”的称号究竟是如何建构的?在知识体系建构中，医学知识的传承人、医者著作的广泛流布对医者名声和地位有何影响?精英文人和医者对前世医者的品评又如何形塑了后人的认识?本文试图通过相关的文献梳理以期回答这些问题。

一、金元医家医学知识的传承

金元时期是中国医学知识体系的重要发展与转变阶段。由于医者所处的年代、地域、关注点以及临床接触到的疾病类型不同，形成诸多医学流派，如刘河间寒凉派、张从正攻邪派、李东垣补土派、朱丹溪滋阴派，都是在对先前学派加以补充或纠偏的基础上形成的。③朱建平:《中国医学史研究》，中医古籍出版社2003年版，第110页。金元医家的崛起也是继承了北宋的医学遗产。宋代医学理论，以对张仲景《伤寒论》的研究和运气学说的兴起为特色。④李经纬、张志斌:《中医学思想史》，湖南教育出版社2003年版，第441页。此外，随着海外香药输入的持续增长和官方药局的举办，局方中滥用香药成为趋势。⑤范家伟:《北宋校正医书局新探——以国家与医学为中心》，香港中华书局有限公司2014年版，第250—252页。局方用药偏于温燥，对北方干燥地区的阳盛阴虚者来说，非但于事无补，反而热病丛生。加之，宋金之际战火频仍，疫病流行，局方、经方大多难以奏效，已经不能适应社会的实际需要。

在此形势下，北方的刘完素(约1120—1200年)首先开始探讨热病的病因病机。他继承北宋的运气理论，继续开展对《伤寒论》的研究，同时也对滥用辛温香燥之剂予以批评。刘完素深谙仲景之学，对《伤寒论》格外推崇，甚至尊张仲景为“亚圣”。他不仅突破了《伤寒论》温药解表、先表后里、下不厌迟的陈规，而且以寒凉药物为主治原则，提出了火热论。张颐斋评价他:“然近世惟河间刘守真，深得长沙遗意，故能以斯道鸣乎大定明昌。”⑥萧国钢:《儒门事亲研究》附录(元·《儒门事亲》颐斋引)，中医古籍出版社1998年版，第732页。此后，元代文人戴良亦对刘完素继承仲景之学大加赞赏:“寥寥千载之下，继长沙而作者，其惟刘河间乎。”⑦戴 良:《九灵山房集》卷13《吴游稿·赠医师朱碧山序》，《景印文渊阁四库全书》第1219册，台湾商务印书馆1986年版，第405页。二人的论说基本确立了刘完素在金代医学的开创地位。

继刘完素之后，易州张元素(约1131—1234年)有感于医界偏重经验方搜集，忽略医学理论研究的问题，提出“运气不齐，古今异轨，古方新病不相能也”⑧《金史》卷131《方伎列传》，中华书局1975年版，第2812页。，重视对脏腑辨证理论的阐发。与刘完素重视外感热病和选方不同，张元素攻于内伤杂病，将药性与脏腑经络病机相联系，成为易水学派的先驱。“大定末，(张元素)与刘完素齐名，号曰刘张。”⑨施国祁:《金源札记》卷下《张元素传》，中华书局1985年版，第70页。张元素看病，不墨守陈规，无固定成法，著作传世不广。明初士人王祎说:“洁古以古方新病，不能相值，治疾一切不以方，故其书不传。”⑩王祎:《王忠文公集》卷20《丛录》，《景印文渊阁四库全书》第1226册，第431页。李濂补充道:“今存于世者，皆后人之所传会，非元素之真书也。”⑪医学知识的文本化，使医者日益依赖于文本获取医学知识和认知。张元素著作流传不广，遣药治方和脏腑辨证理论深奥，传承不足，导致其治疗理念无法持久传续。①张再康、张紫微、冯瑞雪:《张元素未列入金元四大家原因探讨》，《中医杂志》2014年第2期。

自刘完素创立火热论后，承袭其术者代不乏人，形成河间学派，张从正是刘完素私淑弟子中的杰出代表。张从正(约1156—1228年)，字子和，号戴人，睢州考城人。其疗法以刘完素为宗，阐发河间六气病机之旨，提出“风从火化，湿与燥兼”，治法以“攻伐去邪”为主，药多用寒凉，开创了攻邪派。张颐斋指出:“南渡以来，宛丘张子和出，专探历圣之心，发千载之秘。……凡所拯疗，如取如携。识者谓长沙、河间复生于斯世矣。”②萧国钢:《儒门事亲研究》附录(元·《儒门事亲》颐斋引)，第732页。张从正常与麻九畴、常用晦讲求医理，著作《儒门事亲》，复经二人完善，于蒙古中统三年(1262年)刊刻。只因张从正惯用攻邪之术，部分医者无法窥其医理，往往导致悲剧发生。《金史》言:“从正用之最精，号张子和汗下吐法。妄庸浅术，习其方剂，不知察脉原病，往往杀人，此庸医所以失其传之过也。”③《 金史》卷131《方伎列传》，第2811页。朱震亨就曾对张从正的攻邪疗法，颇有微词。他批注张从正的治疗理念时，提出“攻击宜详审，正气须保护”④朱震亨:《格致余论·张子和攻击注论》，商务印书馆1936年版，第41页。，意在告诫医者保护正气的重要性。朱氏此论，无疑妨碍了后人对攻邪疗法的接受。如孙一奎所指:“张戴人，医亦奇杰也。世人不究其用意，议其治疾，惟事攻击，即明理如丹溪《格致余论》，亦讥其偏。丹溪之说出，益令人畏汗、吐、下三法如虎，并其书置之不与睫交。”⑤孙一奎:《医旨绪余》卷下，《景印文渊阁四库全书》第766册，第1138页。加之张从正的治疗理念难用而有风险，故而“高技常孤”，于明代前中期趋于沉寂。

李杲(1180—1251年)，字明之，河北真定人，晚年自号东垣老人。曾拜张元素为师，不数年尽传其业。李杲生活于金朝衰亡之期，虽深受张元素的影响，但有感于壬辰汴京之围，城困民饥，饮食失调，以致脾胃受伤，故独重内伤病机的阐发，形成了以“补土”为特色的脾胃理论。李杲的著作经由其弟子罗天益等整理和出版，逐渐被抬升到医学系谱的核心位置，是以李杲的学说和成就在后世流传中逐渐超越了张元素。⑥刘小朦:《书籍刊刻与医学传承:李杲学说在元代及明初的流布》，《华中师范大学学报》2018年第3期。因而《四库全书总目提要》称:李杲“从易州张元素学，尽得其法，而名乃出于元素上，卓为医家大宗。”⑦《 四库全书总目提要》卷104《子部·医家类二》，第4页。

宋金对峙时期，南北医学因政治上的分裂，走向截然不同的发展方向。南方医学基本为局方之学统治，刘守真创立的河间学派和张元素、李杲的易水学派几乎统治了北方医学。北宋灭亡后，虽然经济重心在南方，但医学中心并未随之转移。河间之学首先经由荆山浮屠以及罗知悌而南传，罗知悌得刘氏之学，复旁参于张从正、李杲之学说，成为江南接受三家之学的核心人物，促进了北学南渐。

元朝是金代和南宋医学知识整合的关键期。但北方医学的内部纷争及南北医学的分歧皆未随着王朝统一而终结。如元人项昕所言:“近世宗三家者(即张从正、刘完素、李杲)，往往自相诋毁，而有南医北医之不同，决不肯以寒凉施之于南方，辛热施之于北方，何其自啬之若是欤?”⑧戴良:《九灵山房集》卷19《抱一翁传》，第477页。李治安曾指出元朝统一后，北方制度向江南推广移植，北制稳居上风;元明鼎革后，明前期南北制因素的整合依然是北制多占优势;明中叶后又实施另一次整合，改为南制为主导。⑨李治安:《元和明前期南北差异的博弈与整合发展》，《历史研究》2011年第5期。而在医学领域，南北医学也存在着类似的博弈与整合。

朱震亨(1281—1358年)，字彦修，婺州义乌人，人称丹溪先生，为元代江南医者的代表，医学知识深受北方医学发展的影响。朱震亨拜刘完素的再传弟子罗知悌为师⑩宋濂:《故丹溪先生朱公石表辞》，《丹溪先生心法·附录》，商务印书馆1939年版，第428页。，罗氏“即授以刘张李诸书，为之敷扬三家之旨，而一断于经。”⑪朱震亨结合自己的医学实践和理学造诣，深感三家各有短长，兼收并蓄，倡导“阳有余阴不足”论，建立了一套新的学说体系，开创了“滋阴派”，推动了南方医学的革新。

明初，宋濂对金元以来的医学加以总结，有意抬高南方医者朱震亨的地位，将其与金代北方有名医者并列，是朱震亨声名鹊起的重要因素。基于相近的地域环境和人际往来，朱震亨《格致余论》完稿后，曾送宋濂观睹，宋氏遂作有《题辞》。朱震亨去世后，宋濂又作《故丹溪先生朱公石表辞》，可知两人的关系非同一般。宋濂等主修的《元史·方技传》虽为李杲列传，未为朱震亨列传，朱氏之医学成就并未因此而逊色，这也表明宋濂没有将朱震亨当作纯粹的医者。即使是习医以后，朱震亨仍然以儒者自居，动辄自称“吾儒”①朱震亨:《格致余论·自序》，第1页。，表明他是一名援儒入医的变革者。宋濂没有将其列入“方技”，显然符合朱氏之意愿。况且《元史》中也仅提及朱震亨师从许谦习儒的早期经历，不言其晚近的习医活动。许谦受业于金履祥之门，尽得其所传，金履祥间接师承朱熹。②《元史》卷189《儒学一》，中华书局1976年版，第4316—4320页。因此学者推原儒学统绪时认为许谦得朱熹之真传，朱震亨适逢为许谦高足，则亦系朱熹理学传人。宋濂有意突出朱震亨习儒的身份背景，强调其“儒医”典范③张 学谦:《从朱震亨到丹溪学派——元明儒学和医学学派的社会史考察》，《“中央研究院”历史语言研究所集刊》第86本第4分，2015年12月，第777—809页。，显然是以强烈的理学正统意识提升南方医学的地位。

此外，与士人的交往以及门徒的传扬对医者名声的塑造值得注意。“丹溪为当时缙绅所游扬，又戴原礼、刘宗厚诸名士为弟子，故丹溪之名籍籍，而伯仁(滑寿)艺虽高，弗若之矣。”④孙一奎:《医旨绪余》卷下，第1140页。可知，元人滑寿的医术本当不在丹溪之下，却因朱氏惯常与缙绅士大夫来往，逐渐声名远播。刘完素时，刘氏及其门人的医学传承更像“亦师亦友”，而至朱震亨时，师徒关系变得谨然有序，一如儒之门户。⑤吴以义:《溪河溯源:医学知识在刘完素、朱震亨门人间的传递》，《新史学》3卷4期，1992年。朱震亨的弟子名医辈出，形成强大的丹溪学派，有效的传播了朱震亨的医名。经过门人王履、赵道震、戴思恭、赵良仁、罗天益、刘桔泉、项昕等人传播，丹溪之学在明代前期的医学发展过程中占有重要地位。⑥刘 时觉:《丹溪学研究》，中医古籍出版社2004年版，第43—62页;薛益明:《丹溪学说与明代前期医学思想》，《中华医史杂志》1990年第4期;薛益明:《丹溪学说在明代前期的发展》，《南京中医学院学报》1991年第1期。

二、明代医学纷争与医学“四大家”的生成

至正七年(1347年)，宋濂为朱震亨的《格致余论》撰写序言:

金之以善医名者凡三人，曰刘守真氏，曰张子和氏，曰李明之氏。虽其人年之有先后，术之有攻补，至于推阴阳五行，升降生成之理，则皆以《黄帝内经》为宗，而莫之有异也。张(张从正)一再传，其后无所闻，李(李杲)虽多门弟子，又在中州，人有罕知之者。独刘(刘完素)之学，授于荆山浮屠师，师江南始传太无罗知悌于杭。太无，宋宝祐中人，受幸穆陵，得给事禁中，性倨甚，无有能承其学者。又独至乌伤朱君(朱震亨)始能传之。……此书有功于生民者甚大，宜与三家所著并传于世。⑦朱震亨:《格致余论·宋濂序》，《景印文渊阁四库全书》第746册，第638—639页。

现有研究大多以宋濂所说为据，认为此时“金元四大家”的说法已经形成。⑧丁光迪:《“金元四大家”议》，《南京中医学院学报》1984年第1期。其实，金元医家的著作常常借由著名儒者的序跋来增色，以提高其学术地位。⑨陈元朋:《两宋的“尚医士人”与“儒医”:兼论其在金元的流变》，台湾大学出版委员会1997年版，第240页。宋濂虽将朱震亨列于刘完素、张从正和李杲之后，却并未明确提出“金元四大家”。况且宋濂为滑寿所作的《医家十四经发挥序》也不乏对其他医家的排序和赞誉:“若金之张元素、刘完素、张从正、李杲四家，其立言垂范，殆或庶几者乎?”⑩宋濂:《宋文宪公全集》卷43《韩刻补辑·医家十四经发挥序》，《四部备要》第82册，上海中华书局1936年校刊本，第503页。因此，并不能明确“金元四大家”之说已经形成。不过宋濂此说对后世产生了巨大的影响，大体构成了“金元四大家”形成的源头。

明代的医学上承金元，深受河间和易水之争的影响，很大程度上亦属这一演变的遗绪。自河间之学传至江南医者罗知悌、朱震亨后，医学重心逐渐南移，“南方之医皆宗之，及近时(指元明之际)天下之言医者，非刘氏(刘完素)之学弗道也。”①王祎:《王忠文公集》卷20《丛录》，第432页。河间之学南传时，由于气候和体质上的差异，寒凉派的用药并不适合南方人柔弱的体质，所以朱震亨将刘完素六气火化的病因，转变为相火妄动的致病观念，使河间学派的医旨为之一变②方来永:《金元四大家之医学和流派》，启业书局1984年版，第5—6页。，但丹溪的治疗理念大体不出河间学派的范畴。

刘完素、朱震亨的学说对纠正宋代局方之弊确有裨益，但不免陷入另一极端，以致时人“宁受寒凉而死，不愿温补而生”。③张 景岳:《景岳全书》卷3《辨丹溪二十九》，李志庸主编:《张景岳医学全书》，中国中医药出版社1999年版，第917页。如张景岳痛斥“自金元以来为当世之所宗范者，无如河间、丹溪矣，而且各执偏见，左说盛行，遂致医道失中者。”④张景岳:《景岳全书》卷3《误谬论二十七》，第910页。鉴于此，薛己、张景岳和赵献可等深入阐发先后天阴阳水火和命门学说，参照易水学派的主张，注重调补脾胃，习用偏温药物，形成了与寒凉学派对峙的温补学派。由此导致门户之见愈演愈烈，医道渐失。后世习医者，无不意识到医学知识紊乱的弊病，试图调和诸家学说，建立标准的医学知识体系。

由于刘完素在医界的重要影响，使其有关仲景“亚圣”的说法得以流传。由此开启了仲景被圣化的第一阶段。到16世纪新一波尊崇和圣化张仲景的运动再次兴起⑤余 新忠:《医圣的层累造成(1065—1949年)——“仲景”与现代中医知识建构系列研究之一》，《历史教学》2014年第14期。，为其医学理念逐渐被纳入到标准医学知识体系，用以补救金元医学流弊提供了良好契机。李濂在《医史》中首次为张仲景补传，沿用了刘完素的“亚圣”说法，主张“攻医之要，上溯灵枢，中探金匮，下研金元数子之书可矣。”⑥李濂:《医史序》，黄宗羲编:《明文海》卷316，中华书局1987年版，第3258页。

正德年间，世医虞抟(1438—1517年)虽学宗朱丹溪，但“每憾世医，多蹈偏门，而民命之夭于医者不少”，于是撰有《医学正传》，提出“伤寒一宗张仲景，内伤一宗李东垣，小儿科多本于钱仲阳，其余诸病悉以丹溪要语及所著诸方悬于其首。次以刘、张、李三家之方，选其精粹者继之于后。”⑦虞抟:《医学正传·凡例》，人民卫生出版社1965年版，第4页。虞抟以“正传”之名，将各家专长予以总结，从而使学医者有所适从。

弘治时，士人出身的医者王纶以医学比附儒学，通过精简和规范，建立了一套标准的医学知识体系。其《明医杂著》开篇即道出了学医者的困惑，“或问仲景、东垣、河间、丹溪诸书孰优?学之宜何主?”他将四子之书与儒家经典四书等同，认为四子之书并无优劣长短，只是互有发明和补正，将其推至医学正典。他主张“外感法仲景，内伤法东垣，热病用河间，杂病用丹溪，一以贯之，斯医道之大全矣。”⑧王纶:《明医杂著》，人民卫生出版社1995年版，第1—2页。王纶的著作经多次刊刻，广为流传，在晚明颇有影响。与世医虞抟相比，儒医王纶“四子大全论”的提出对医学“四大家”的生成影响巨大。

不仅如此，医学“四大家”的提法也见诸于休宁医家方广的论述。方广《丹溪心法附余》(刊行于1536年)尝谓:“肇自轩岐，迄汉而下，代不乏贤。求其可以为万世法者，张长沙外感、李东垣内伤、刘河间热证、朱丹溪杂病数者而已。”⑨方广:《丹溪心法附余·方广序》，《四库全书存目丛书》子部第44册，齐鲁书社1995年版，第3页。他将医学知识追本溯源至《内经》的同时，又主张医者在治疗外感、内伤、热证、杂病时，可将张仲景、李杲、刘完素、朱震亨的论说作为医学知识的标准法则，此说也为医学“四大家”的生成奠定了基础。

需要指出的是，虽然到了明代中期，医学“四大家”的脉络渐趋明朗化，但并未被普遍接受。如程敏政提出了“五君子”的说法，列有孙思邈、张元素、刘完素、李杲、朱震亨五人，对当时业医者惯于检方而不习读医学典籍的行为予以批评。①程敏政:《篁墩文集》卷23《重订丹溪心法序》，《景印文渊阁四库全书》第1252册，第402页。孙一奎《医旨绪余》单列有“张刘李朱滑六名师小传”。不过，孙一奎极力倡导习医者应该调和众说，在治疗过程中不可偏执，“不则窥其一斑，而议其偏长，即医如张仲景、李东垣诸公，亦妄加讥贬也。”②孙一奎:《医旨绪余》卷下，第1138、1139页。

由此可知，尽管明代前中期医学知识和流派庞杂，无论医者还是士大夫都没有统一的“四大家”理念，但是不少医者致力于调和诸家学说，为习医者提供标准的医学知识体系。在此情形下，基于学术归纳及职业应用之需，明后期大量编纂以“医宗”为名的医学典籍，以实现医学的“正典化”③冯玉荣:《医学的正典化与大众化:明清之际的儒医与“医宗”》，《学术月刊》2015年第4期。，以李中梓的《医宗必读》最具影响。此书首列“读内经论”，次列“四大家论”:

古之名流，非各有见地，而同根理要者，则其著述不传，即有传者，未必日星揭之。如仲景张机、守真刘元素、东垣李杲、丹溪朱震亨，其所立言，医林最重，名曰四大家。以其各自成一家言，总之阐《内经》之要旨，发前人之未备，不相摭拾，适相发明也。④李中梓:《医宗必读》卷1《四大家论》，《李中梓医学全书》，中国中医药出版社1999年版，第80页。

李中梓对医学“四大家”作了公允的评价，指出每家学说均为阐发《内经》要旨，补前人之未备，告诫后世习医者应善于学习，不可执一家之偏。此说最终确立了张仲景、刘完素、李杲、朱震亨“四大家”的地位。追本溯源，李中梓显然是受王纶的影响。清人徐叶壎在《四大家辩》中说:“李士材《读四大家论》一篇，本自王节斋(王纶)大意，谓三子补仲景之未备，而与仲景并峙也。”⑤徐叶壎:《四大家辩》，唐笠山:《吴医汇讲》卷9，上海科学技术出版社1983年版，第108页。面对金元以来诸家医学之纷争，李中梓一改明初以来宋濂等人对金元医家的过分推崇，转而采纳王纶的说法，将张仲景放在“四大家”的脉络中共同论述，且将自己的著作命名为《医宗必读》，实际上也暗含了他本人接续自张仲景以来医宗的传统。

三、医学“四大家”在清代的演变与“金元四大家”的确立

晚明“四大家”与清代“金元四大家”的歧异主要在张仲景和张从正。张从正的治疗方法以“汗下吐”为主，朱丹溪都产生了误解，而且自明中期以后，薛己等人受李杲的影响，批判寒凉，崇尚温补，对张从正的治疗理念难以接受，“攻邪”学说几乎一直受到排斥。张从正的著作《儒门事亲》自蒙古中统三年(1262年)刻本以后，传诵甚罕，未曾再次刊刻，也是其学说归于沉寂的体现。直到嘉靖二十年(1541年)，邵辅以自己亲人的医治实践，表明张从正治疗理念的有效性，遂再次刊刻其书。张从正学说再次兴起，当是时人对一味温补流弊的深刻反映。

此后，名医孙一奎亦为张从正辩护，“戴人名其书曰《儒门事亲》，岂有儒者事亲而行霸道，以害其亲者哉!必不然矣……予因著于篇以为戴人辩白。”⑥孙一奎:《医旨绪余》卷下，第1138、1139页。在著名医家的辩护和倡导下，晚明时《儒门事亲》反复刊刻，除了嘉靖刻本外，还至少有四次刻版。张从正医书的广泛流传，使其学说重新进入公众视线。故此，张从正的学说重新为医界所关注。这一变化，也为后世“四大家”成员的重新演变提供了基础。

明清易代后，张从正的学说日益受到重视，医书多次刊刻便于时人习读。沈时誉所撰《医衡》就收录有张从正的两篇医论“汗吐下该尽治法论”和“三消从火断”，也是张从正学说重新进入医界的深刻体现。《医衡》最早刊于顺治十八年(1661年)，康熙六十年(1721年)再度刻印，其凡例载:“夫医林之有张、刘、朱、李，犹艺苑之有韩、柳、欧、苏四家，所著在在奉为著龟。”⑦沈时誉:《医衡·凡例》，上海书店出版社1985年版，第1页。此说虽未明言张刘朱李指代何人，但是从收录的医论来看，“张”当指张从正。随着张从正学说再度进入主流医者的视野，其医名和地位重新得到树立。

清初医家张璐《诊宗三昧》就首次确立了刘完素、张从正、李杲、朱震亨的“四大家”地位。其曰:“即如刘、张、李、朱，世推四大家。观其立言之旨，各执一偏。河间之学，悉从岐伯病机十九条入首，故其立方，一于治热。戴人专于拨乱除邪上起见，故汗吐下法，信手合辄，要知二子道行西北，地气使然之故，不可强也。东垣志在培土以发育万物，故常从事乎升阳。丹溪全以清理形气为本，故独长于湿热，二子之道，虽皆行于东南，然一当颠沛，一当安和。补泻升沉之理，不可不随时迁变也。”①张璐:《诊宗三昧·医学》，《明清名医全书大成》，中国中医药出版社1999年版，第939—940页。张璐此言乃就金元医家的医学成就和学理主张而论，似乎未对李中梓将张仲景列入“四大家”的说法有所批评，只是提出了与之不同的主张。康熙时，《诊宗三昧》至少刻印三次，极为畅销，张璐在医学界的影响力不断上升，与喻昌、吴谦齐名为清初三大医家。由此，新的“四大家”说法也逐渐流传开来。

清代医家基本接受了张璐的说法，并对李中梓将张仲景列入“四大家”的说法给予猛烈批评。徐大椿《医学源流论》(初刊于1757年)就对李中梓提出的“四大家”大加贬斥，其《四大家论》曰:

明人有四大家之说，指张仲景、刘河间、李东垣、朱丹溪四人，谓为千古医宗。此真无知妄谈也。夫仲景先生，乃千古集大成之圣人，犹儒宗之孔子。河间、东垣乃一偏之学;丹溪不过斟酌诸家之言，而调停去取，以开学者便易之门。此乃世俗之所谓名医也。三子之于仲景，未能望见万一，乃跻而与之并称，岂非绝倒?②徐大椿:《医学源流论》卷下《四大家论》，人民卫生出版社2007年版，第93、94页。

在徐大椿看来，张仲景犹如医界之圣人，远非三子所能望其项背，若将他与刘、李、朱相提并论，是对圣人的亵渎。他又说:“盖此说行，则天下唯知窃三子之绪余，而不深求仲景之学，则仲景延续先圣之法，从此日衰，而天下万世，夭扎载途，其害不少，故当亟正之也。”③徐大椿:《医学源流论》卷下《四大家论》，人民卫生出版社2007年版，第93、94页。此批评的出现与明清各自所处的不同时代和着眼点有极大关系。在医学知识体系相对混乱的明代，更多关注的是如何解决分科日益细致，范例性文本不足，学无所宗的困局。清人不再面临此类困境，在尊经崇古思想的影响下，将关注点放到医学的统绪上，认为金元医家的医学知识统属于张仲景，将他们并称显然不再符合时宜。

随着社会环境的转变，清代医家对李中梓的说法予以批评和修正，将金元时代视作是医学发展历程的特定阶段，极力避免把不同时代的医者混淆。陈念祖《医学三字经》(刊刻于1804年)说:“四大家，声名噪”，并注解:“刘河间、张子和、李东垣、朱丹溪为金元四大家，张氏(指张璐)医通之考核不误。”可见，陈念祖继承了张璐的主张，并正式提出了“金元四大家”的说法。陈念祖还以“必读书，错名号”为题表达对李中梓的不满，“李士材《医宗必读·四大家论》以张为张仲景，误也。仲景为医中之圣，三子岂可与之并论。”④陈念祖:《医学三字经》卷1《医学源流》，《续修四库全书》第1026册，第406页。《医学三字经》作为一部通俗的医学入门书，以简易的方式将医学大众化推到极致，书中关于“金元四大家”的论说迅速得到普及。

除了陈念祖外，新安医家罗浩也对李中梓的说法予以修正。他著有《医经余论》(刊于1812年)指出“医宗四大家之说，起于明代，谓张、刘、李、朱也。李士材辈指张为仲景，不知仲景乃医中之圣，非后贤所及。况时代不同，安得并列。所谓张者盖指子和也。”他指出朱震亨的《格致余论》“著补阴之理，正发三家所未发。由是攻邪则刘、张堪宗，培养则李朱已尽，皆能不依傍前人，各舒己见，且同系金元间人，四大家之称，由是而得耳。”⑤罗浩:《医经余论·论四大家》，《罗浩医书二种》，中国中医药出版社2015年版，第36页。由此观之，罗浩指明“张”应该指代张从正，从而将东汉医家张仲景与金元医家有效区分，突出不同时代医家的历史地位。陆以湉对罗浩的说法充分肯定，并认为“此说足以正数百年相传之讹”。⑥陆以湉:《冷庐杂识》卷2《医宗四大家》，中华书局1984年版，第83页。

应当指出，上述诸家对李中梓不遗余力的批评和修正有深刻的社会文化背景。明清以来，随着“儒医”传统的强化，将医界之“源流”比附儒者之“道统”的现象更加明显。儒者之统创自周、孔，孟子以后中绝，直到宋代由程、朱复兴;医者的源流则始自轩、歧，张仲景之后统绪中断，亦到金元以后才由刘完素、张从正恢复。⑦祝平一:《宋明之际的医史与儒医》，《“中央研究院”历史语言研究所集刊》第77本第3分，2006年，第435页。到清代，张仲景在医界独尊的地位逐步确立，当张仲景被格外突出并独立以后①关 于张仲景被圣化的历程，参见余新忠:《医圣的层累造成(1065—1949)——“仲景”与现代中医知识建构系列研究之一》，《历史教学》2014年第14期。，为了维持自明代以来建立的“四大家”殊荣，以与文坛上的“韩、柳、欧、苏”四家乃至儒家经典“四书”相比附，进而为习医者提供一套标准的医学知识，清代医家将张仲景替换为张从正，以弥补“四大家”的缺失。更重要的是，刘完素、张从正、李杲、朱震亨生活的时代较为接近，将四人相提并论，更能体现一个时代的医学发展成就，便于建立完整的医学知识体系。而“金元四大家”这一提法也正应和了官方“儒之门户分于宋，医之门户分于金元”的说法。

清代以后，在医家沈时誉、张璐、徐大椿、陈念祖、罗浩等人立论的基础上，医界人士极力宣扬新的“四大家”主张，形成了共同的理念。此外，如孟河医学流派的代表费伯雄、温病学家雷丰、新安医家程芝田、苏州名医陆懋修等也都在各自的著作中对“金元四大家”的说法表示认可，并认为张仲景和“金元四大家”为不同体系。费伯雄提出“不读金元四大家，则无以通补泻温凉之用，而不知变化。”②费伯雄:《医方论·发凡》，中医古籍出版社1987年版，第2页。雷丰《时病论》也认为“长沙《玉函》以及刘、李、张、朱四大名家之书，皆可备读。”③雷丰:《时病论》卷8《古今医书宜参考论》，人民卫生出版社1964年版，第145页。程芝田《医法心传》(刊于1882年)曰:“仲景以后，推四大家者，张、刘、李、朱是也。人谓四子之书，可补仲景之未备。余谓四子只得仲景之一隅。”④程芝田:《医法心传·张刘李朱四子论》，清光绪十一年校刊本，第5页。陆懋修所著《世补斋医书》(刊于1884年)载:“张、刘、李、朱金元四大家也。张谓戴人。自李士材以张为仲景，而仲景于是卑矣。”⑤陆懋修:《世补斋医书》卷16《文十六·下工语屑》，《陆懋修医学全书》，中国中医药出版社1999年版，第121页。因此，至19世纪以后“金元四大家”的名号及其成员，已经获得了医家们的普遍认可。

结 语

金元以后医学流派杂乱纷呈，导致医学知识的混乱。为破除门户之见，兼采众长，医界人士试图构建一套完整的医学知识体系。自明中期以后，“四大家”的说法渐趋明朗化，到晚明时，李中梓的论说正式确立了张仲景、刘完素、李杲、朱震亨四人的医学“四大家”地位。“四大家”的出现是医家比附儒家，实现医学知识系统化的结果。在张仲景未被彻底圣化之前，医界将张仲景的学说引入，用以弥补金元医家纷争之流弊，时人对于将张仲景与金元医者并称为“四大家”的做法几无非议。需要指出的是，在“四大家”名号的形成中，医者个人的医学成就、医学知识的来源、著作文本的流传、文人和门徒的传扬等都是不可忽略的重要因素。

张从正善用攻击疗法，是特定时代的产物，后人不明医理，容易误伤人命。明代温补之风兴起后，其学说大受排斥，经历了明前中期的沉寂，直到后期作为对温补之弊的修正，以及寒凉和温补学派的争鸣，加之名流医者的辩白，其著作才得以反复刊刻和广泛传播，逐渐受到医界的关注。这一变动为“四大家”成员的重新调整提供了基础。

明清易代之后，张仲景“医圣”的地位更加突显并走向独立，清代医家转而将关注点放在医学的源流以及统绪上，对明人将张仲景与金元医家并列的做法大加斥责，且将张仲景替换为张从正，顺利实现了“四大家”的重新演变。如此，不仅将张仲景推向“医圣”的至尊地位，而且集中体现了金元时代医学发展的成就，为摆脱门户之争和习医者无所适从的困局，提供了一套规范的医学知识体系。明清时期医学“四大家”的建构和演变，既是建立标准医学知识的需要，也是不同医学流派达成共识，救偏补弊的深刻体现。