RCT研究：GnRH-a联合激素替代方案不改善PCOS患者冻融胚胎移植的临床结局

贺晓，黄剑磊，李博，刘丹

(中国人民解放军空军军医大学唐都医院妇产科生殖医学中心，西安 710038)

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期女性最常见的内分泌障碍性疾病之一，常见的临床症状有月经不调或闭经、多毛、痤疮、超声下多囊卵巢样改变等，其内分泌激素特点常常表现为高雄激素血症、高胰岛素血症或胰岛素抵抗、血清高LH。PCOS的发病机制目前尚不明确，涉及复杂的神经内分泌异常。2016年发表在新英格兰杂志的多中心随机对照试验(RCT)研究结果提示：PCOS患者行冻融胚胎移植(FET)比新鲜周期移植可以获得更高的活产率[1]。根据该研究结果，对于IVF-ET治疗的PCOS患者，建议优先选择FET，而关于PCOS患者FET内膜准备方案目前并无统一结论。有文献报道PCOS患者FET内膜准备方案有单纯激素替代方案、促排卵方案及促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)激素替代方案[2]。目前关于单纯激素替代方案和GnRH-a激素替代方案的临床效果存在争议，并且这两种方案在PCOS患者FET应用中的前瞻性随机对照研究较少。本研究纳入首次或第2次FET周期的PCOS患者，采用前瞻性随机对照研究，将患者随机分组，分别采用长效GnRH-a激素替代方案和单纯激素替代方案准备内膜，分析比较两组患者FET周期的临床结局，探讨GnRH-a激素替代方案在PCOS患者FET周期是否具有临床应用价值。

资料与方法

一、研究对象及分组

采用前瞻性随机对照试验，选择2018年3～8月于空军军医大学唐都医院妇产科生殖医学中心行首次或第2次FET的32例PCOS患者为研究对象，共32个周期。采用计算机生成随机数字法将纳入研究对象分为两组，采用不同的内膜准备方案：对照组(14个周期)，采用单纯激素替代方案准备内膜；观察组(18个周期)，采用长效GnRH-a降调后激素替代方案准备内膜。本研究设计通过我院伦理委员会审批通过，并取得患者及家属的知情同意，签署书面知情同意书。

纳入标准：年龄<35岁；行首次或第2次FET；PCOS的诊断标准采用2003年鹿特丹PCOS诊断标准[3]，以下三条标准中符合其中二条即可：(1)稀发排卵或无排卵；(2)高雄激素临床表现和(或)高雄激素血症；(3)卵巢多囊样改变，即单侧或者双侧卵巢2～9 mm的卵泡≥12个；此外还需排除其他引起高雄激素血症的疾病。

排除标准：排除同时合并以下情况的PCOS患者：(1)输卵管积水；(2)子宫内膜异位症；(3)多发性子宫肌瘤；(4)宫腔粘连、子宫内膜息肉及子宫畸形等子宫异常因素；(5)反复种植失败，移植两次及两次以上失败者；(6)拟行胚胎植入前遗传学诊断/筛查(PGD/PGS)者。

二、研究方法

1.内膜准备：激素替代方案：拟行FET患者于月经周期第5天开始口服戊酸雌二醇(拜尔，德国，1 mg/片)2 mg/d，连续3 d；戊酸雌二醇4 mg/d，连续3 d；戊酸雌二醇6 mg/d，连续3 d，共9 d。如果子宫内膜厚度不足7 mm，则继续口服戊酸雌二醇6 mg/d，2～6 d；内膜厚度达7 mm或以上时，同时给予阴道用黄体酮阴道缓释凝胶8%(90 mg/支，默克，瑞士)每日一枚阴道局部用药，联合黄体酮胶囊(50 mg/粒，浙江仙琚)口服用药转化内膜，2次/d，每次100 mg。

GnRH-a激素替代方案：拟行FET患者于月经周期第2～5天给予注射用醋酸亮丙瑞林微球(3.75 mg，上海丽珠)1支，皮下注射，用药后14～21 d达到降调标准：内膜厚度≤0.5 cm，雌二醇(E2)≤183 pmol/L，LH≤5 U/L。然后开始给予激素替代方案，具体用药同上。

2. FET：胚胎均采用快速玻璃化冷冻方法进行冷冻保存，第3天(D3)卵裂期胚胎于孕激素用药的第4天上午复苏解冻，胚胎培养4～5 h后移植。D5或D6囊胚于孕激素用药的第6天上午复苏解冻，胚胎培养2 h左右移植。移植术后第13～15天抽血查HCG，HCG>10.0 U/L为生化妊娠；移植术后25～30 d首次经阴道超声检查了解宫内妊娠情况，可见孕囊者诊断为临床妊娠，同时确定孕囊个数。

3.观察指标：主要观察指标为临床妊娠率、胚胎种植率及活产率，次要观察指标为自然流产率。生化妊娠率=血HCG阳性周期数/移植周期数×100%；临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%；胚胎种植率=孕囊数/总移植胚胎数×100%(单胚胎移植者孕囊数仅记为1)；活产率=活产分娩数/移植周期数×100%；自然流产率=自然流产周期数/临床妊娠周期数×100%。

三、统计学分析

结 果

一、两组患者的一般资料比较

对照组共纳入14个周期，观察组共纳入18个周期。两组患者的年龄、不育年限、原发性不孕构成比、体重指数(BMI)、基础激素水平等比较均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 观察组和对照组患者的基本情况比较[(-±s)，n(%)]

二、两组患者控制性促排卵情况比较

对照组中12例为常规IVF授精，2例为ICSI授精；观察组中15例为常规IVF授精，3例为ICSI授精，不同授精方式的构成比组间比较无显著性差异(P>0.05)；两组患者促排卵Gn用量、Gn天数、HCG日E2水平、获卵数、正常受精数(2PN数)及可用胚胎数比较均无显著性差异(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者控制性促排卵情况比较[(-±s)，n(%)]

三、两组患者FET移植日相关指标及妊娠结局比较

1. FET移植日相关指标比较：两组患者移植日内膜厚度比较无显著性差异(P>0.05)，移植日不同内膜形态、移植不同时期胚胎及不同胚胎数的构成比组间比较均无显著性差异(P>0.05)(表3)。

2.两组FET妊娠结局比较：对照组和观察组生化妊娠率、临床妊娠率、胚胎种植率及活产率比较均无显著性差异(P>0.05)。两组患者均有1例双胎妊娠自然减灭为单胎，观察组中有1例单胎妊娠自然流产，两组患者的流产率比较亦无显著性差异(P>0.05)(表4)。

表3 两组患者FET移植日相关指标比较[(-±s)，n(%)]

表4 两组患者FET妊娠结局比较 (%)

讨 论

FET技术目前在临床上已经发展成熟，胚胎冷冻保存技术也越来越安全[4]，同时与新鲜周期移植相比，FET可以显著降低卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生率。而控制性促排卵周期中子宫内膜种植窗前移、各种着床相关因子的基因表达改变引起子宫内膜结构异常，降低新鲜胚胎移植的成功率[5]。不管是在PCOS患者中，还是在月经规律的IVF人群中，相较新鲜周期移植，FET均呈现出较多的临床优势[1，6]。目前常用的FET内膜准备方案有：自然周期、改良自然周期、促排卵周期、激素替代周期及GnRH-a降调后的激素替代周期。上述各种方案适宜人群各异，一般月经周期规律的患者常用自然周期、改良自然周期或者促排卵周期；月经不规律的患者一般适用激素替代周期或促排卵周期。GnRH-a降调节激素替代方案常用于反复种植失败患者或子宫内膜异位症患者人群中。而GnRH-a降调后激素替代方案是否优于单纯激素替代方案，目前尚存在争议。2010年Ding等[7]报道采用GnRH-a降调后激素替代方案作为FET的内膜准备方案，并没有比单纯的激素替代方案更有优越性。但Gelbaya等[8]认为在使用类固醇之前加用长效GnRH-a可以使内膜与植入的胚胎更同步，从而改善妊娠结局。还有研究认为GnRH-a降调后激素替代方案可通过GnRH-a结合子宫内膜上的GnRH受体，增加子宫内膜细胞黏附分子的表达，提高子宫内膜容受性，抑制胚胎毒性自身抗体的产生，进而提高胚胎移植率[9-10]。文献报道结论的不统一，可能和GnRH-a降调节后激素替代方案的应用人群、降调天数等不同有关。

PCOS是育龄期女性常见的内分泌疾病之一，发病率约为8%～13%[11]。2018年PCOS中国专家共识认为：育龄期及绝经期PCOS诊断分为疑似PCOS和确诊PCOS，其中疑似PCOS诊断的必需条件是月经稀发或闭经或不规则月经出血[12]。从上述诊断条件可知，PCOS患者月经周期均不规律，所以在PCOS患者的FET周期中，一般内膜准备方案采用激素替代方案。近些年来，有部分学者提出PCOS患者采用GnRH-a激素替代方案较单纯激素替代方案可以获得更高的妊娠结局[13-14]。对于接受FET的PCOS患者，国内有学者做了口服避孕药(OC)+GnRH-a人工周期内膜准备方案和来曲唑刺激周期方案的比较，认为前者能够获得更高的胚胎着床率，支持GnRH-a降调节可以改善FET子宫内膜容受性的相关理论[15]。同时还有研究提示改良超长激素替代方案可以改善胚胎种植失败患者FET的妊娠结局[10]。

本研究中，两组患者的一般情况及促排卵周期相关指标无明显异质性，尽量排除了相关干扰因素对结果的可能影响。本研究结果提示，与对照组(采用单纯激素替代方案)比较，观察组(采用GnRH-a降调节后激素替代方案)的临床妊娠率、胚胎种植率及活产率并无显著改善，同时两组的流产情况亦无明显的差别。提示拟行首次或第2次FET的PCOS患者，采用单纯激素替代方案准备内膜的临床结局并不差于GnRH-a降调节后激素替代方案，同时单纯激素替代方案花费的治疗时间相对更短，经济花费相对更低，可能在临床上更具有综合优势。本研究中纳入人群全部为降调节后第14天复诊，若内膜和激素达到降调标准则开始给予激素替代；个别患者复查激素及内膜未达降调标准者，则推迟至降调21 d开始给予激素替代；极个别患者推迟至降调后28 d开始给予激素替代。本研究中未统计降调时间的差异，可能对组间妊娠结局差异比较带来一定影响。

综上所述，长效GnRH-a预处理并不能明显改善PCOS患者FET周期的临床结局，而单纯激素替代方案治疗时间较短，费用较低，可能更具有应用优势。但本研究的不足之处是样本量少，研究结果可能存在偏倚，下一步需扩大样本量进一步明确两种FET内膜准备方案对于PCOS患者的应用价值；其次，本研究未关注两组间降调时间的差异，后续需要进一步完善研究设计，以期更全面地评估比较两种方案的差别，为临床应用提供参考。