ICU护士对机械通气患者撤机指征知信行问卷的编制

令狐昌莲，张静萍，2

（1 贵州医科大学护理学院；2 贵州医科大学附属医院，贵州贵阳，550004）

随着现代医学的发展，尤其是重症医学科的发展，机械通气已成为重症监护室（intensive care unit，ICU）常用抢救和治疗措施［1］。成功的撤机是有创机械通气的重要组成部分。研究表明［2］，ICU危重患者机械通气的撤离过程是一个渐进过程，准确把握撤机时机非常重要。ICU护士对机械通气的重视程度及反应速度、密切观察病情变化及尽早做好机械通气患者撤机指征的评估对患者早日康复起着至关重要的作用［3-6］。目前，国内尚缺少ICU护士对机械通气患者撤机指征的知信行评价工具。知信行理论（knowledge-attitude-practice，KAP）模式是当前较为成熟的健康知识促进行为改变模式［7］。本研究采用Delphi法编制ICU护士对机械通气患者撤机指征的知信行问卷，为进一步分析影响ICU护士对机械通气撤机指征知、信、行的因素提供调查依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采取目的抽样方法，于2018年7月-2019年3月选取专家共15名。专家入选标准:①具有8年及以上急危重症领域工作经验并对机械通气相关内容有一定的认识；②具有本科及以上学历或中级及以上职称；③具有一定积极性，对本研究有一定程度的了解，并愿意回答专家咨询问卷。

1.2 拟定初期KAP问卷

以知识-信念-行为模式为理论框架［7］，查阅大量国内外文献、借鉴其他相关问卷，同时选取从事5年及以上急危重症护理工作的10名护理人员进行头脑风暴的讨论后，形成初期KAP问卷，包括35个条目，分别为知识（12个条目）、态度（13 条目）、行为（10个条目）3个维度。

1.3 编制Delphi专家函询问卷

问卷主要包括4部分，①问卷说明书，介绍本课题的研究背景，研究目的和意义，以及Delphi法的工作原理。②专家个人情况调查表，包括专家工作单位及科室、年龄、工作年限、学历、职称等。③问卷正文，将评分量表以咨询表的方式呈现。对于每一个条目，采用Likert 5级评分法，按指标重要性程度划分为5个级别供专家选择，并请专家给出相应修改意见。④专家判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）评估表，为了解每位专家对各个指标的判断依据和熟悉程度，将判断依据根据实践经验、理论依据、参考国内外资料、主观判断4 类来进行划分，影响程度分为大、中、小，赋值方式见表1。熟悉程度按非常熟悉（1分）、较为熟悉（0.8分）、一般熟悉（0.6分）、不太熟悉（0.4分）、不熟悉（0.2分）5个等级来划分。

表1 专家判断依据（Ca）赋值方式（分）

1.4 Delphi法咨询

问卷采用E-mail 或当面发放的形式进行咨询，并于发放后1周内收回，共进行两轮咨询，间隔时间4～8周。研究小组对每项指标进行筛选，标准为能同时满足条目均分≥3.50分、变异系数（CV）≤0.25［8］、专家没有提出建议与疑问的条目和研究组成员经讨论无异议的条目。第1轮结束后本研究小组对专家意见进行整理修改后形成第2轮函询问卷，再次向同一人群专家咨询。本研究经过两轮专家函询后，专家意见基本趋于一致，最终确定并形成KAP问卷。

1.5 统计学方法

数据由双人录入与核对，采用Excel2016 及SPSS21.0 软件进行数据整理和统计分析处理。专家积极系数采用问卷回收率表示。专家权威程度采用权威系数表示。专家协调程度采用变异系数及Kendall和谐系数表示。条目筛选标准:为能同时满足条目均分≥3.50分、变异系数（CV）≤0.25［8］、专家没有提出建议与疑问的条目和研究组成员经讨论无异议的条目。内容效度是指一个量表实际测到的内容与所要测量内容之间的吻合程度。量表内容效度的定量评价中应用最广泛的指标是内容效度指数。内容效度指数分为两类:条目水平的内容效度指数(item-level CVI，I-CVI),对各个条目的内容效度作出评价；量表水平的内容效度指数(scale-level CVI，S-CVI)，对整个量表的内容效度进行评估。在内容效度评价的专家咨询问卷中要求专家就每一条目与相应内容维度的关联性(或代表性)作出选择。通常选项是4等级评分:1=不相关,2=弱相关,3=较强相关,4=非常相关。这样,就每一条目,给出评分为3 或4的专家人数除以参评的专家总数即为相应的I-CVI,其值需≥0.78；SCVI 为量表所有指标I-CVI的均值，应≥0.9［9］。

2 结果

2.1 咨询结果的可靠性

2.1.1 专家基本资料 根据入选条件和研究可行性共选取来自贵阳、广州、西安、重庆、武汉和大连的15名专家进行咨询。15名专家中，男2名，女13名；年龄30～39岁12名，40～49岁3名；硕士2名，本科13名；护士长6名；工作年限＜10年4名，10～20年10名，＞20年1名；从事临床护理8名，护理管理7名，护理教育7名，临床医疗1名；职称正高2名，副高5名，中级8名。

2.1.2 专家积极性 专家积极性采用函询问卷回收率表示，若回收率＞70%，说明专家对参与本次研究的意愿度及关注程度高，积极性高［10］。本研究第1轮发出16 份专家函询问卷，回收有效问卷15份，有效回收率为93.75%；第2轮发出15 份专家函询问卷，回收有效问卷15 份，有效回收率为100.00%。

2.1.3 专家权威程度 专家权威程度用专家权威系数（Cr）表示，一般由2个因素决定：一个是专家判断系数（Ca），即专家对条目做出判断的依据，其来源分别为实践经验、理论依据、国内外资料和主观判断，每个判断依据对专家判断的影响程度分为大、中、小，分别对应不同的系数，计算各来源系数的均值即Ca，Ca 接近l.00 时，意味着实践经验与理论依据对专家意见的影响程度较大，Ca 接近0.60 时，意味着实践经验与理论依据对专家意见影响较小［10］；另一个是专家熟悉程度（Cs），即专家对问题的熟悉程度，熟悉程度（Cs）按很熟悉（1分）、熟悉（0.8分）、一般熟悉（0.6分）、不熟悉（0.4分）、很不熟悉（0.2分）5个等级来划分。Cr=（Ca+Cs）/2，Cr 范围为0～1.00，Cr 越大，说明专家的权威程度越高。一般Cr ≥0.7 即说明专家对研究所涉及的领域较为熟悉，函询结果可信度较高［10］。第1轮专家函询Cs=0.80，Ca=0.90，Cr=0.85；第2轮函询Cs=0.81，Ca=0.93，Cr=0.87（见表2）。

表2 专家权威系数

2.1.4 专家意见集中程度 问卷中知识维度的专家意见集中程度第1轮函询为4.00～4.93分，第2轮函询为4.33～5.00分；态度维度的专家意见集中程度第1轮函询为4.13～4.93分，第2轮函询为4.20～5.00分；行为维度的专家意见集中程度第1轮函询为4.13～5.00分，第2轮函询为4.33～5.00分。

2.1.5 专家意见协调程度 专家意见协调程度表示专家对函询指标意见分歧的大小，通过变异系数（CV）和肯德尔和谐系数（Kendall's W，W）两个指标来反映［10］。问卷中知识维度的CV第1轮函询为0.052～0.189，第2轮函询为0.052～0.166；态度维度的CV第1轮函询为0.052～0.222，第2轮函询为0.052～0.163；行为维度的CV第1轮函询为0.072～0.240，第2轮函询为0.052～0.167。第1轮函询知识维度专家意见的W=0.275，显著性检验结果为χ2=45.444，P＜0.01；态度维度专家意见的W=0.189，显著性检验结果为χ2=34.101，P＜0.01；行为维度专家意见的W=0.207，显著性检验结果为χ2=27.990，P＜0.01；总量表专家意见的W=0.207，显著性检验结果为χ2=105.609，P＜0.01。第2轮函询知识维度专家意见的W=0.341，显著性检验结果为χ2=56.229，P＜0.01；态度维度专家意见的W=0.415，显著性检验结果为χ2=74.612，P＜0.01；行为维度专家意见的W=0.419，显著性检验结果为χ2=62.923，P＜0.01；总量表专家意见的W=0.372，显著性检验结果为χ2=195.238，P＜0.01（见表3）。对肯德尔和谐系数的显著性进行χ2检验均显示差异有统计学意义（P＜0.05），表明专家意见有较高协调程度。

2.1.6 内容效度 问卷由专家评定，该量表各指标内容效度（I-CVI）为0.889～1.000，量表的平均内容效度（S-CVI）为0.966。

2.2 条目筛选情况

本研究经过两轮专家函询后，所有条目均同时满足均分≥3.50分、变异系数（CV）≤0.25。基于知信行理论，各位专家对一级指标均无异议。根据专家意见对二级指标作出以下调整。

2.2.1 修改 ①一位专家建议，知识维度的第3条答题方式应将单选修改为“多选”，意在考察ICU护士对多个知识点的掌握情况，经课题组讨论予以采纳。②一位专家建议，知识维度的第9 条在答案方面应该加入“增加膈肌等辅助肌活动的参与”，予以采纳。③两位专家建议，除了一些常用的标准，“肺功能及血氧饱和度”和“呼吸机参数”也会影响对机械通气患者的撤机评估，予以采纳。④一位专家建议，在知识维度加入对末梢灌注指数和毛细血管充盈时间的考察，但经讨论认为这两个指标主要针对休克，对于已经将要撤机的患者的评估意义不大，遂未予采纳。

2.2.2 删除 有专家认为，应该删除态度维度的第9条“尽早准确撤机对医院科室来说，可以提高床位利用率”，但经讨论，认为此项目的考察对于医院科室来说是有意义的，也间接对ICU护士存在一定的积极意义，未予以删除。

2.2.3 增加 ①一位专家建议，在行为维度还要增加“撤机前准确评估患者的咳嗽咳痰情况”，经课题组研究讨论认为应该加入此项评估，予以采纳。②一位专家建议，在行为维度应该加上“撤机前是否给机械通气患者行气囊上滞留物清除术”，但经讨论认为，由于医院间的异质性决定不增加此项目，遂未予以采纳。

2.3 形成问卷

最终形成ICU护士对机械通气患者撤机指征的知信行问卷，其中包括36个条目，分为知识（12个条目）、态度（13个条目）、行为（11个条目），内容见表4。

3 讨论

3.1 编制ICU护士对机械通气患者撤机指征KAP问卷的意义

呼吸机撤离延误可能会增加呼吸机相关性肺炎发生风险与其他不良事件，呼吸机过早移除则会增加再插管几率、ICU内停留时间，严重时甚至增加患者死亡风险［12］。据报道［13］，符合撤机标准并成功撤机的患者中，计划拔管失败的占比仍高达10%～20%，拔管失败患者的死亡率则在25%～50%。机械通气患者撤机是一个复杂的过程，伴随着很多影响因素，撤机时间延长会增加并发症和死亡率［14］，撤机是一项复杂且具有挑战性的工作，既是医疗任务又是护理任务，护士不同程度参与了呼吸机参数调整和撤机过程［3］，不应该只是单一的、机械的执行者，而必须是思考者、参与者和决策者。ICU护士如能及时做好撤机指征的评估并与医生进行有效沟通，尽早为患者撤机提供准确依据，对减少撤机失败和再插管发生率有着十分重要的意义［15］。但是，目前还没有用于评价ICU护士对于机械通气患者撤机指征知信行情况的有效且可靠的问卷。基于知信行理论模式常用方法多是根据研究对象、课题设计知信行调查问卷，了解研究人群的相关知识、信念和行为现状，通过分析问卷，群体之间差异对比研究，进行干预，提出切实可行的建议，有计划实施，然后检验效果，总结经验进行推广［16］。本研究以知信行模式为理论框架、在查阅大量国内外文献、借鉴其他相关问卷和课题小组进行头脑风暴的基础上，设计ICU护士对机械通气患者撤机指征的问卷，调查ICU护士对机械通气患者撤机指征的知识、态度、行为情况，为进一步制订护士撤机评估筛查提供依据，以降低患者因长时间机械通气发生并发症和临床医疗风险，同时为医院管理者开展护士机械通气撤机培训教育提供参考，最终达到提高临床护理质量的目的。

表3 两轮专家意见协调程度

表4 ICU护士对机械通气患者撤机指征的知信行问卷

3.2 专家函询结果的科学性和可靠性分析

Delphi法是一种以匿名的方式广泛征求专家的意见，经过反复多次的信息交流和反馈修正，使专家的意见逐步趋向一致的预测、评价方法。Delphi法是专家会议预测法的一种发展，对于未知领域的探索研究或没有精确资料的问题研究较为适用［17］，并用于评价指标和量表的开发［18-19］。本研究问卷条目的确立首先是在广泛查阅国内外文献后基于KAP理论构建框架，之后进行头脑风暴法构建初步问卷条目，再进行两轮Delphi法专家函询。本研究中，2轮函询的专家积极系数均超过90%，并且多位专家提出了宝贵意见与建议，提示本研究具有较高的积极性。

专家的权威程度是Delphi法成败的关键，专家选择的不合适可能会增加评价中的主观偏倚和/或降低函询的应答率［20］。本研究选择来自6个省市7 家大型三级甲等医院的15名在急诊ICU、综合ICU、儿科ICU和呼吸ICU等从事临床护理、护理管理及医疗工作的专家，10年及以上从事工作年限者超过70%并具有丰富的临床工作经验和较高学历，使问卷的综合衡量得以保证，说明选择的专家具有较强广泛性、地域代表性和权威性。另外，本研究结果显示，专家函询权威系数分别为0.85、0.87，表明专家权威性高，结果有较高可信性，保证了研究的可靠性。数据处理可靠性方面，按照指标筛选标准并结合专家的意见对各级指标进行删除和修改。

专家意见的集中程度一般可用各指数均数来反映，其数值越大说明专家认为该项指标越重要［21］。本研究结果显示，问卷中知识维度的专家意见集中程度第1轮函询为4.00～4.93分，第2轮函询为4.33～5.00分；态度维度的专家意见集中程度第1轮函询为4.13～4.93分，第2轮函询为4.20～5.00分；行为维度的专家意见集中程度第1轮函询为4.13～5.00分，第2轮函询为4.33～5.00分，说明初始问卷经过两轮函询调整后，知识、态度、行为维度的第2轮均数较第1轮均数有所升高，即第2轮的专家意见集中程度较第1轮高。

专家意见的协调程度包括变异系数（CV）和肯德尔和谐系数（Kendall's W，W）。变异系数是反映专家对某一指标重要性评分的波动程度，变异系数越小，波动性越小，表示专家意见的分歧越小，协调程度就越高；和谐系数越大，说明专家对指标意见的协调度越高［21］。问卷中各个维度的变异系数第1轮函询在0.052～0.240 之间，第2轮函询在0.052～0.167 之间。肯德尔和谐系数反映全部专家对某方案的所有指标评价是否一致［21］。肯德尔和谐系数＞0.3，说明专家意见趋于一致，显著性检验的P＜0.05，说明专家意见非偶然趋于一致［21］。本研究结果显示，2轮专家函询肯德尔和谐系数均＞0.34，对和谐系数的显著性进行χ2检验，结果显示，差异有统计学意义（P＜0.01），说明经过2轮函询后，专家对所有条目的意见趋于一致，函询结果具有较高可信度。

4 结论

本研究以知信行模式为理论框架，以相关文献为基础和采取头脑风暴法，运用Delphi法编制了包括知识、态度、行为3个维度共36个条目的ICU护士对机械通气患者撤机指征知信行问卷，且专家积极系数、权威程度较高，意见较集中，函询结果科学性、可信度和可靠性均较高。但问卷还需要在临床实践中进行大样本调查以进行信效度检验，进一步验证其实用性与可行性。