欠费企业退休人员能否正常享受医保待遇案例的思考

（作者单位：河南省焦作市社会医疗保险中心）

案情介绍

王某原系某市一家大型国有企业甲公司一名职工，1994年退休。甲公司长期停产，于2009年2月起停止缴纳在职职工的基本医疗保险费。该市医保中心按该省有关政策规定，于2009年2月起停止为甲公司所有职工及退休人员医保卡划拨个人账户资金。

2012年9月25日，王某以某市人社局、市医保中心不作为为由，向所在区人民法院提起行政诉讼。2012年11月15日，区人民法院进行了公开审理。

审理中，原告王某诉称：自己1994年退休，因所在企业停产欠缴基本医疗保险费，从2009年2月起医保卡被停止充值，造成本人到定点药店买药、门诊看病等费用全部由个人自费承担，合法权益受到了侵害。他认为：1.市医保中心把在职职工与退休人员同等对待，不加区别，违背了依法行政的原则；2.原告从退休之日起，已不再承担缴纳医疗保险费的义务；3.甲公司没有为退休人员继续缴纳基本医疗保险费的责任。王某要求：恢复其基本医疗保险卡充值待遇，并结清拖欠的个人账户款项。

被告市医保中心辩称：1.原告的基本医疗保险个人账户暂不充值有法可依。根据《省人民政府办公厅关于贯彻落实＜社会保险费征缴暂行条例＞有关问题的通知》（省政办〔1999〕35号，以下简称35号文件）第六条规定，“缴费单位和个人不能按时足额缴纳社会保险费的，视为欠缴。欠缴单位和个人欠缴基本医疗保险费的月份，暂不记入个人账户，缴费单位和个人按规定补齐欠缴金额后方可补记入个人账户”。王某退休前所在单位甲公司基本医疗保险费缴纳至2009年1月，医保中心按规定对该单位的在职和退休人员作出医疗保险费暂不记入个人账户的处理，有政策依据。2.市医保中心已经对甲公司走完了催缴程序。按照《中华人民共和国社会保险法》的规定，市医保中心多次对甲公司下达《催缴通知书》，并提请社会保险行政部门对其实施劳动监察。医保中心要求：驳回原告王某对被告市医保中心的诉讼请求。

2013年3月29日，区人民法院做出判决：市医保中心在本案中的辩解理由不足，维持原告的诉讼请求。市医保中心不服一审判决，向市中级人民法院提出上诉。

二审法院审理认为：2009年2月之前，王某一直按照规定正常享受基本医疗保险待遇，后因其退休前所在的甲公司长期欠缴基本医疗保险费，市医保中心从2009年2月起至2011年7月1日《中华人民共和国社会保险法》实施前，暂停向王某医保卡充值的做法，符合35号文件规定，待甲公司按照规定补齐欠缴金额后，医保中心应恢复补足王某该期间的医保卡充值待遇；社会保险法自2011年7月1日起实施，该法第27条规定，“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定的年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇”。因此，从2011年7月1日起，市医保中心应恢复王某的基本医疗保险待遇。2013年11月20日做出判决：市医保中心于本判决十日内，按照法定职责，恢复王某自2011年7月1日后应享受的医保卡充值，结清拖欠其个人账户的款项，并成为终审判决。

点评辩析

本案所涉某市医保中心，因没有为欠费企业的退休人员医保卡及时划拨个人账户额，而成为被告，经两审法院对本案作出终审判决，尽管判决对向王某医保卡划拨个人账户款的时间点有区别，但都以医保经办机构的败诉为结果。毫无疑问，终审判决是有着充分的法律依据，且是公平合理的。对于在各地普遍发生的此类案件的审理有着启发和借鉴意义。

但是，作为地方医保经办机构，遇到此类案件时，对于长期欠费企业，面临着如何处理好保障退休人员正常医保待遇和企业医保费按时足额征缴到位的矛盾，且在执行时存在着法律与地方政策冲突上的困惑。

1.保障退休人员正常医保待遇与医保基金压力的矛盾

2011年7月1日，《中华人民共和国社会保险法》（以下简称社保法）开始实施，第27条明确规定：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定的年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇”。地方医保经办机构理应依据这部法律开展各项工作，切实保障好退休人员的正常医保待遇。但是对于长期欠费的企业，没有其他有效的征缴追欠手段，无形中给地方医保基金支撑能力形成了压力。

2.欠费单位与破产、撤销单位退休人员医保政策不公平对等的矛盾

按照社保法规定，欠费单位退休人员能否正常享受医保，与原单位是否欠费无关。但是，《某省人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险的实施意见的通知》（省政〔1999〕38号）中规定：“破产、撤销单位的退休人员的基本医疗保险费，由原单位按照当地退休人员人均医疗费一次缴纳10年的基本医疗保险费后，由当地经办机构负责其基本医疗待遇”。两相比较，省政府政策规定破产、撤销单位为其退休人员一次缴纳10年的基本医疗保险费，是否有失公平？ 从此角度来看，省政府政策是否有重新修订的必要？

启发与思考

1.及时修订完善医疗保险法律法规和政策体系

此案的发生与地方政府没有依据国家法律及时修订完善地方政策、经办机构依然因循于地方过时的政策落实参保人员待遇有关。参保人员依法维权是建设法治医保的群众基础，值得充分肯定和大力倡导，能促进经办机构依法办事。地方政府、经办机构不能靠参保人员投诉、告状来完善政策、改进工作，应根据形势的变化、法律的规定及时修订地方政策，自觉地依法经办，才是取信于民、建设公平可持续医保制度的根本之道。据了解，目前该省各地市对欠费单位退休人员享受医保待遇的管理，仍然都是依据省政府办公厅35号文件。如果不尽快修订该政策文件，将会陆续在某地市出现李某某、张某某状告医保经办机构的案件。因此，地方医保经办机构期待省级政府加快顶层设计，出台与社会保险法相配套、操作性强的医疗保险法规及规范性文件，为经办机构有法可依、有法能依创造良好的法治环境、政策依据和管理条件。

2.加强医保基金征缴与清欠力度，实现收支平衡

单位欠费是造成这起退休人员医保待遇无法正常保障案件的缘起。经济下行压力加大和老龄化加剧，无疑会给基金征缴和支付平衡带来压力。在困难因素增多的情况下，亟待创造有利条件，找准主攻点，加大基金征缴力度，确保医保基金收支平衡。保持基金收支平衡，首先是应收尽收。在这方面，经办机构的有利条件较多，社保法、《社会保险费征缴暂行条例》《社会保险费申报缴纳管理规定》等法律法规，为应收尽收提供了法律依据；党和政府高度重视社会保障，为应收尽收提供了政治和行政保证；包括参保用人单位在内的社会各界，对社会保障的关注和认识程度空前提高，为应收尽收提供了坚实的社会基础；经办机构在十几年的扩面征缴中积累了丰富的实践经验，为应收尽收提供了能力和办法。而且，目前全国大部分地区开始了由税务部门征收社会保险费工作，税务部门具有强大的征收优势和征缴手段，医保部门与税务部门全力配合，协同工作，在一手抓好扩面、一手抓好征收的同时，把清缴基本医疗保险欠费作为重点工作强力推进，切实消除历史欠账，实现医保基金收支平衡，才能最大限度地保障好全体参保群众的医疗保障权益。