新形势下医保拒付费用原因及对策分析

（兰州市第一人民医院 兰州 730050）

1 研究背景

2018年，根据国务院机构改革方案，国家医保局正式挂牌运行。这标志着我国医疗保障制度和管理体制实现了统一，医保基金的管理必将加强，使用效率效益必将得到提升。同时，国家医保局还集中了药品、医疗服务价格管理和采购职能，以及对定点医药机构支付和费用管理的职能。有专家称，统一医保管理制度，有利于发挥医保对医疗行为的监管作用，从而遏制过度用药、大处方、大检查等过度医疗现象，控制医疗费用不合理增长，减少医院的医保拒付，提高医保基金的使用效率。

医保拒付多年来在各地时有发生，但从全国范围来看，从未被拒付的医疗机构为数众多，而有些医疗机构却多次被拒付。如何避免或减少拒付，是医疗机构应该冷静思考和理性对待的问题。在国家医疗保障制度和管理体制实现统一、全民医保制度已经建成的新形势下，医院应抓住这一良机，积极转变观念，主动适应医保改革要求，找准避免或减少医保拒付的真正原因，切实加强精细化管理，不断规范医疗行为，通过与医保的互利共赢实现新发展。

本文通过对兰州市第一人民医院2017年职工医保拒付费用进行分析，找出拒付的原因并提出对策，旨在避免或减少医保拒付，形成患者权益得维护、医院得发展和基金运行安全、绩效提升的良好局面。

2 医保拒付现状及原因分析

2.1 医保拒付现状

2017年，兰州市第一人民医院结算住院医疗费用的各类医保住院患者人次占全院住院总人次的70.33%，来自医保支付的收入占全院医疗总费用的78.1%，医保基金已成为医院最大的收入来源。目前医保管理部门对医疗机构的监管方式以审核住院病历为主，并按审核结果对不应该支付的费用直接扣款拒付。医院2017年度收治职工医保住院患者人次占全院医保住院患者总人次的54.03%，拒付费用38万余元。全年拒付情况见表1。

2.2 医保拒付费用结构分析

经过对2017年职工医保拒付费用进行分析，拒付内容主要涉及药品、收费、检查及治疗、不符合住院标准等多方面（如图1）。其中，拒付最多的是限制类药品的使用无适应症，占全年拒付费用的52.6%。详见图2。

2.3 医保拒付原因分析

2.3.1 药品方面

表1 2017年职工医保拒付情况

图1 拒付费用结构 （%）

图2 拒付费用类型 （万元）

（1）政策原因。根据“基本医疗保险保基本”的原则，医保目录中对部分药品的使用设置了限制范围，只有符合所限制的适应症，医保才予以支付。2017年，兰州市第一人民医院超医保限制范围而发生的医保拒付之所以占比较高，其原因多为在医学科学不断发展，诊疗技术、药品等不断更替的背景下，临床医师具有使用新诊疗技术、新药品的强烈意识，而对医保目录中部分药品的限定范围有所忽视，导致部分药品的使用费用被拒付。

（2）医师原因。一是部分临床医师习惯于按照药品说明书或临床指南用药，应该说这是一种好习惯，但对于按医保目录的要求用药尚未形成习惯。二是兰州市第一人民医院系三级甲等医院，目前全院尤其内科住院患者多、年龄大、病情重，累及多脏器、多系统疾病，除主要诊断外，还存在多个并发症、合并症的诊断。患者住院期间需进行综合诊疗，但诊断依据不充分或病程记录不完整，导致医保拒付。

2.3.2 收费方面

（1）超限定频次收费。2017年职工医保拒付费用中，不合理收费占拒付总费用的9.14%，其中主要的拒付原因是超限定频次收费。究其原因，一是护理人员计费出错，或辅助计算机操作时未能及时纠正错误，如床位、护理的收费天数超过住院总天数。二是医保审核中对临床部分操作理解有误，计算错误，如静脉输液泵入。

（2）替代收费、打包收费。据不完全统计，2017年全国公立医院全面取消药品加成，同步调整医疗服务价格，但即便加上财政补贴的配套措施，仍有医院大面积亏损，很多医院遇到了财务的压力。一方面，医院要发展新业务、新技术，但医疗服务价格管理体制无法跟上医院业务的发展步伐。另一方面，医院在物价管理上缺少主动性，新技术、新业务不及时申报或漏报，未列入相应的收费标准。此外，医院为追求经济利益，将一些检查或化验做成“套餐”模式，而医保审核时找不到依据，从而衍生出替代收费或打包收费的情况，但医保审核时对这类费用会拒付。

2.3.3 检查及治疗方面

（1）非临床常规治疗项目。2017年，医院职工医保部分检查或治疗被归为非临床常规治疗项目被拒付，如肿瘤系列检查。

（2）报告单缺失或记录不完整。部分检查或治疗被拒付，是因为患者住院期间的检查报告单未能及时归入病历，造成有收费项目而无报告单，医嘱、计账、报告单与收费清单不匹配， 如眼科的OCT报告单。

2.3.4 不符合住院标准方面

医保政策规定，严禁以体检为目的，诱导、变通参保患者住院，这一规定无可挑剔。但在实际诊疗过程中一些意外情况时有发生，如部分患者入院检查后自动放弃手术治疗，或检查结束后无阳性体征支持，或检查、治疗费用高于70%等。这些情况被认定为不符合住院标准而被拒付费用。

3 对策

从表面看，医保拒付是医保管理的问题，但涉及面甚广，涵盖医务、护理、药品、物价、信息等多部门业务。减少医保拒付，需要管理部门与医院多方面的共同努力。

3.1 管理部门

3.1.1 健全审核机制，给予政策支持

随着医疗体制改革的不断深入和医疗保障体制的不断完善，医疗保险政策也日趋成熟。2015—2018年，兰州市城镇职工医保支付方式由“按项目付费”到“总额控制下的复合式结算”，病历审核也由“人工抽查审核”改变为“智能审核系统全覆盖审核+人工复审”的模式，改革不断推进。但政策变化快，临床医师面对不断更新的各项政策，不能及时理解、准确执行，导致医保拒付。建议医保管理部门进一步完善病历审核机制，明确审核规则，并对医疗机构进行培训。任何新政策出台或变动时，应以正式文件告知医疗机构，方便医院准确理解并执行。医保拒付的最终目的不是扣款，而是为了规范医院的诊疗行为，不断提高医疗质量。

3.1.2 建立有效的沟通机制，不断规范医疗行为

按照推进治理体系和治理能力现代化的目标要求，本着共建共治共享的社会治理原则，建议管理部门建立有效的沟通机制，逐步形成医保与医疗机构的协商谈判机制。特别是针对拒付费用中有异议的部分，应该组织双方专家相互探讨，以达到规范医疗行为和改进完善医保管理的目的。

3.2 医院内部

3.2.1 加强医院内部管理和整体协调

医保拒付涉及医院管理的方方面面，包括医保基础管理、医疗质量管理、医保用药管理、医保费用结算管理、医保基金管理、医保信息管理等，因此医院内部应加强对医保整体管理的重视程度。医保办应定期将医保拒付涉及到的不合理诊疗、不合理用药、护理计费、不合理收费、病案书写等方面的问题汇总整理，反馈至临床科室，同时向院内医务、护理、收费、药剂、计算机等部门反馈，在院内建立由以上部门组成的医疗保险管理委员会，各部门紧密协作，对医保拒付费用分析整改，督促临床医师合理诊疗、合理检查、合理用药，减少医院的经济损失。

3.2.2 推进医保智能审核系统上线

兰州市第一人民医院自2015年开展医保患者日清单审核工作，旨在事前提醒临床医师完善病历或杜绝违规问题，但仅靠医保办进行人工审核，覆盖面有限、专业程度不高、监管力度远远不够。在各级管理部门智能审核系统上线、全覆盖病历审核的模式下，医院内部医保智能审核系统的上线势在必行。系统上线后，可以充分利用计算机信息技术，辅助临床医生贯彻执行政策法规，实现医院端“合理诊疗、合理用药、合理检查”的事前提醒、事中预警监控，从而降低医保拒付费用。同时，系统可对医院医疗费用数据进行全面的智能审核，对医保费用数据进行分析，使医院的医保管理向精细化、信息化迈进，不断提升管理水平。

3.2.3 加强院内医保业务培训和考核

医院医保办承载着政策宣传培训的重要任务。医保办应在宣传册、展板、网络新媒体等宣传基础上，加强对临床医师的培训，充分利用院内医师大会平台，及时将相关政策及注意事项传达给临床医师，每年至少举办一次全院临床医师参加的医保政策、相关制度规定集中学习培训活动，并针对医保拒付内容邀请专家开展讲座。同时，建立院内医保考核机制，将医保拒付费用及临床科室医保基础管理、住院病历审核、门诊处方检查、参加医保培训情况等均列入考核范围。其中拒付费用由医疗保险管理委员会进行责任认定，考核结果由医院绩效办进行核算，与临床科室绩效直接挂钩，不断规范医疗行为。

新医改的方略是“三医联动”，而医保在“三医联动”中又发挥着引领性作用。为此，医院应与各管理部门建立良性互动关系，同时转变管理观念和管理方式，将现有的医保办一个部门进行医保管理转变为“全院参与”的医保管理格局，特别是要不断增强临床医师的医保观念，按医保目录开处方，这是全民医保背景下医务人员应该具有的一种职业习惯。全院上下形成合力，不断提升医保整体管理水平，尤其要加强精细化管理，精细到每一种药品的使用、每一张处方的管理、每一个项目的收费，等等。如报告单缺失或记录不完整而导致的拒付，就属于医院内部管理问题。医院要把医疗管理与医保管理统一起来，树立医疗与医保互利共赢、共同发展的理念，这是医疗和医保都得到发展的思想基础。