基于循证的集束化护理策略在儿童先天性胆总管囊肿围术期中的应用

张进芳 汤欣欣 屈文倩 唐文娟

(上海市儿童医院暨上海交通大学附属儿童医院，普外科 200062，电子邮箱：114637010@qq.com)

先天性胆总管囊肿是临床小儿外科常见的先天性肝胆畸形之一，又称先天性胆总管扩张症，常于儿童期发病，男童多于女童，患儿以腹痛、腹部包块、黄疸等为主要症状[1-2]。该病常因胚胎时期胆道发育畸形、胆总管远端组织发育异常等因素引起，肝内和肝外胆管处均可发病[3-4]。治疗原则是尽可能将扩张的胆管壁切除并使胆肠内引流通畅，达到胆胰分流的目的，为了避免减少创伤及术后并发症发生率，临床上常采用腹腔镜进行手术治疗[5-6]。保证患儿安全度过围术期，促进患儿早日康复是护理人员的工作要点。集束化护理是由循证医学理念发展形成的护理模式，将循证医学的证据引入床边管理，整合成一系列的护理干预措施，这组措施中各项护理干预手段均有证据支持，从而能改善患者的预后[7]。在我国，集束化护理首先被应用于呼吸机肺炎的预防干预中，随着理论的成熟，目前该护理模式被应用在很多领域，包括院内感染控制、围术期护理和慢性病管理等[8-9]。本研究对胆总管囊肿行腹腔镜手术患儿采用集束化护理干预措施，收效良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取上海某三级甲等儿童专科医院普外科2016年5月至2018年4月收治的接受腹腔镜手术治疗的儿童先天性胆总管囊肿患儿69例作为研究对象。纳入标准：(1)均经CT或B超等影像学检查确诊为先天性胆总管囊肿；(2)均具有腹腔镜治疗指征。排除标准：(1)有心、肝、肾脏器功能异常患儿；(2)监护人不愿患儿参与本研究者。将2016年5月至2017年4月收治的32例患儿设为对照组，男性23例，女性9例，年龄11个月～5岁，平均(2.64±1.18)岁；将2017年5月至2018年4月收治的37例患儿设为观察组，男性24例，女性13例，年龄10个月～5岁，(2.59±1.21)岁。两组患儿的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，患儿家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组：在围术期对患儿进行常规护理干预，内容包括：(1)完善术前检查，给予术前健康教育，完成皮肤和胃肠道准备，麻醉医生给予术前访视；(2)术中注意保温，监测术中液体的出入量平衡；(3)术后指导家属做好患儿的饮食起居工作，指导其如何协助患儿下床活动，并告知可能出现的并发症及相关表现。护理人员在护理过程中密切观察患儿的病情，谨防并发症的发生，如有病情变化及时报告医生并协助处理。

1.2.2 观察组：在围术期对患儿进行集束化护理干预。(1)制定护理方案。建立集束化护理小组，由本科护士长担任组长，组员为科室所有护士，由本科室从事科研的护士查阅相关文献，小组成员对其中的证据是否适合临床应用、是否符合真实情况进行检验，将文献证据与患儿的需求进行综合评价并制订护理方案。(2)强化技术。对护理人员的专业素质进行考察培养，每周进行一次培训学习，学习内容包括术前核对患儿的基本信息、腹腔镜手术过程的配合[10]、注意无菌操作、对术后可能出现的并发症做好预防措施等，要求护理人员全员掌握集束化护理方案的内容与技能，使护理工作规范化、流程化。(3)术前护理。① 心理护理：患有先天性胆总管囊肿的患儿家属承受较大的心理压力，护理人员应积极与家属沟通，树立其信心，以稳定患儿情绪，从而更好地配合手术前准备；② 下肢深静脉血栓的预防：有研究显示[11]，患儿术后卧床易出现下肢深静脉血栓，因此护理人员术前应向家属讲解预防血栓形成的措施，如适当抬高患肢，不可按摩下肢以免诱发血栓脱落，严密观察下肢皮肤状态，如有无皮温增高、水肿等；③ 健康教育：患儿入院后，家长扫码关注我科宣教公众号，公众号内容包括术前及术后的护理知识，由护理人员编写、推送，通过“互联网+多媒体”模式提供标准化的健康教育，促进家长护理行为的养成。(4)术中护理。先天性胆总管囊肿手术切除时间较长，患儿生命体征易发生波动，术中可通过调节室温、使用保温毯、液体加温等做好保温护理[12]。同时，护理人员需密切监测患儿的心率、呼吸、血压等体征，术后CO2气腹可导致患儿血液CO2浓度上升引起呼吸代偿，因此需要格外注意呼吸的监控。(5)术后护理。患儿术后留置有胃管、腹腔引流管、导尿管，这些管道可影响患儿早期活动，护理人员应教会家属如何协助患儿进行早期活动，避免牵扯管道导致管道脱落；同时做好镇痛护理，以促进患儿早期下床活动。因患儿体温调节能力尚未完善，且低温的CO2气体极易造成体温调节的异常，因此患儿易出现发热等症状，术后应采取相应的降温措施，以物理降温为主，同时需监测体温，每日不少于6次。患儿术后呼吸道分泌物较多，应积极应用药物雾化吸入，促进呼吸道功能恢复。

1.3 观察指标 (1)观察比较两组患儿术后肛门排气时间、进食时间、住院时间及相关并发症发生率。(2)分别于入院时及住院后7 d对患儿家属的焦虑抑郁心理状况进行评估。采用汉密尔顿焦虑量表[13]评估患儿家属的焦虑水平，该量表共14个条目，每个条目均采用0～4分评分，参与者根据自己近1周来的身心状况进行评分，总分越高表示焦虑越严重。既往研究显示该量表具有良好的信度和效度，其内部一致性系数达0.79～0.8。采用汉密尔顿抑郁量表[14]评估患儿家属的抑郁水平，共14个条目，采用0～4分的5级评分法，总分越高说明抑郁程度越重。(3)患儿家属满意度：应用自制的满意度调查表调查患儿家属对护理的满意度，分为满意、较满意、一般和不满意四个等级，总满意率(%)=(满意+较满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，组内前后比较采用配对t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿家属焦虑、抑郁量表评分的比较 两组患儿家属入院时焦虑、抑郁量表评分差异无统计学意义(P>0.05),患儿术后7 d两组患儿家属焦虑、抑郁量表的评分均较入院时降低，且观察组评分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿家属焦虑、抑郁量表评分比较(x±s，分)

2.2 两组患儿术后肛门排气时间、进食时间、住院时间及相关并发症发生率比较 观察组患儿术后肛门排气时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)，两组进食时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

观察组患儿术后出血1例，对照组患儿呼吸道感染、术后出血和肠袢梗阻各2例，两组均无深静脉血栓发生，观察组患儿并发症发生率为2.70%(1/37)，对照组为18.75%(6/32)，观察组患儿并发症发生率低于对照组(χ2=5.127，P=0.035)。

2.3 两组患儿家属对护理满意度比较 观察组家属对护理干预的满意率为97.30%(36/37)，对照组为81.25%(26/32)，观察组家属对护理的满意度高于对照组(χ2=7.624，P=0.023)。见表4。

表2 两组患儿术后排气时间、进食时间、住院时间对比(x±s，d)

表4 两组患儿家属对护理工作满意度比较[n(%)]

3 讨 论

集束化护理是指在循证医学的基础上，集合并应用一系列的护理措施对患者的某一项病症进行针对性的护理，目的在于使患者可享受到更为优化的护理服务[15-16]，我国各医院已陆续开展集束化护理干预[17]。研究显示，集束化护理可降低术后患者的疼痛[18]，降低术后并发症的发生率并提高患者的满意度[19]。接受手术的患儿和家属术前存在多种不良情绪，如焦虑、恐惧等，可导致患儿对术前准备的抵触[20]，加上先天性胆总管囊肿切除术手术难度较高，家属不安心理更明显，为其提供相应的健康宣教可以在一定程度上消除其焦虑心理。本研究中观察组对家属进行术前宣教，并与家属一起对患儿进行安抚，减少患儿的哭闹与烦躁，更好地接受术前准备，保证手术的顺利实施。本研究结果显示，两组患儿家属术后7 d焦虑量表和抑郁量表评分均较入院时降低，但观察组评分明显低于对照组(P<0.05)。提示集束化护理干预可以减轻患儿家属的焦虑抑郁情绪。

先天性胆总管囊肿切除术手术难度较高，手术风险较大，术者需同时游离囊肿，并进行肝肠吻合术，但患儿腹腔内空间较小，术者操作部位较深，这需要术者和护理人员很好地配合。因此护理人员需熟悉手术流程，密切监测术中患儿的状态，包括呼吸、心率、血压等，以更好地配合手术。术后由于麻醉药物的代谢，患儿可能出现疼痛不适，从而产生哭闹、不安等情绪。因此，在有效使用镇痛药物的基础上，护理人员需给患儿提供舒适、安静的环境，可以播放患儿喜欢的节目或为患儿阅读其喜欢的书籍，从而转移对疼痛的注意力。另外，由于患儿的胆肠吻合关系发生了变化，患儿易发生胆道感染、腹胀、黄疸等一系列症状，避免应用可能损伤肝脏的药物，以促进患儿肝功能的恢复。同时指导家属做好患儿伤口的护理，保持伤口的清洁与干燥，避免出现伤口感染而延迟愈合。告知家属患儿预后与饮食相关，应减少油腻摄入、忌暴饮暴食，以清淡、高蛋白质、高维生素的食物为主。本研究结果显示，观察组患儿术后排气时间以及住院时间均短于对照组，患儿家属满意度高于对照组(P<0.05)，提示集束化护理干预可以促进患儿早日康复，缩短住院时间，提高家属的满意率，与陈杰[21]的研究结果相似。

综上所述，集束化护理可以提高护理质量，有利于术后患儿的早日恢复，但基于循证医学的集束化护理措施的拟定需要建立在阅读和分析大量文献的基础上，在选择文献时可能有一定的偏倚，导致集束化护理方案的外部一致性较低，加上循证医学发展迅速，新知识更新较快，各项护理证据的获取需要花费较大的精力，导致护理成本提高。