运动干预对妊娠期糖尿病患者血糖和妊娠结局影响的meta分析

陈乐琴，袁雪雪

1 前言

妊娠期糖尿病(GDM)是指在妊娠期间发生或诊断葡萄糖代谢紊乱的一种代谢性疾病[1]。在妊娠期为了满足胎儿的营养和氧气需求，怀孕期间妇女的生理、内分泌和代谢等方面发生一系列变化，极易产生2型糖尿病(T2D)的形成条件，即增加了胰岛素抵抗，降低了胰岛素敏感性，因此增加了对胰岛素的需求[2]。 大多数孕妇，可以满足机体变化的这种需求，并在胰岛素抵抗和分泌之间获得平衡。但是，如果在孕期不能达到这种平衡，机体就会出现妊娠糖尿病的症状[3]。 该疾病是妊娠最常见的并发症之一，其全球患病率随着T2D的升高而增加[4]。妊娠糖尿病与母体和围产期不良结局有关，例如巨大儿、剖宫产、高血压、胎儿高胰岛素血症、早产、难产、先天缺陷、高胆红素血症和先兆子痫[4～6]。已有研究表明：经常进行中低强度的规律运动，可促使糖尿病患者骨骼肌细胞膜胰岛素受体敏感性增强，与胰岛素结合的能力显著提高[7]。但目前报道效果差距较大。基于此，本研究采用元分析的方法，对运动干预妊娠期糖尿病孕妇血糖和妊娠结局的研究文献进行系统评价，旨在明确其效果，为防治孕期糖尿病和减少不良妊娠结局提供参考。

2 资料与方法

2.1 文献检索

以“体育锻炼”“运动干预”“妊娠期糖尿病”“physical activity”“Exercise”“Exercise intervention ”“Gestational diabetes mellitus”为检索词，在CNKI、VIP、Wan Fang Data、Pub Med等数据库进行检索，查找运动干预对妊娠期糖尿病和妊娠结局影响的随机对照研究文献，文献发表时间跨度为2010—2018年。

2.2 文献纳入与排除标准

2.2.1 文献纳入标准(1)关于运动干预对妊娠期糖尿病影响的随机对照实验；(2)有完整的运动干预方法、频率、强度；有样本量、均值、标准差；(3)有结局指标：空腹血糖、餐后2h 血糖、巨大儿、早产、剖腹产、婴儿长度、子痫前期症状[2]。

2.2.2 文献排除标准(1)实验组干预方式为饮食控制或者为饮食控制加运动干预的文献；(2)7个结局指标缺少实验前或实验后的记录数据，或者只有平均值没有标准差；(3)系统分析类文献；(4)只有摘要，不能获取全文的文章。

图1 获取文献的过程

2.3 纳入文献质量评价

采用Cohrane系统评价“偏倚风险评估”工具进行[3],对纳入研究的文献进行6个指标的质量评估：选择性偏倚(随机分配方案的产生)、测量偏倚(隐蔽分组)、实施偏倚(对患者和医生实施盲法)、失访偏倚(对结果评价实施盲法)、报告偏倚(不完整的数据结果、选择性的结果报告)及其他偏倚进行文献质量的评价。若6个指标均有的则为低风险高质量文献；若有一个不清楚则为中等质量；若有两个以上的则为高风险低质量文献[4，5]。

2.4 统计分析

使用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行数据处理，如异质性检验、Meta分析和漏斗图分析。本文采用连续型变量，效应量以加权均数差(WMD)表示，同时计算95%的置信区间[6]。各研究间异质性检验采用一致性系数I2和P检验。P<0.05，I2≥50% ，存在异质性，采用随机效应模型； P<0.05，I2<50%，存在同质性，采用固定效应模型，并进一步采用亚组分层对产生异质性的中间变量进行分析[7]。

3 研究结果

3.1 纳入文献的基本特征

通过初始检索得到文献5 517篇，通过文献选取标准和排除标准，最终有12篇纳入研究(见图1)。其中有8篇文献为高质量研究文献、2篇为中等质量、2篇为低等质量。研究偏倚风险结果见图2，纳入文献的基本特征见表1。

图2 本研究文献方法学质量评估各项占比图

表1 本研究纳入文献基本特征

3.2 运动干预妊娠期糖尿病患者血糖控制效果的Meta分析

3.2.1 对空腹血糖(FBG)的影响本组共有6篇文献报道了运动干预对妊娠期糖尿病孕妇空腹血糖(FBG)影响。共纳入受试对象458例，其中对照组228例，实验组230例。MD=-0.41，95%CI为(-1.45,0.63),合并效应量的检验(test for overall effect)Z=0.77，P=0.44，提示运动干预对降低妊娠期糖尿病孕妇空腹血糖作用不明显(见图3)。

图3 运动干预对妊娠期糖尿病患者空腹血糖(FBG)影响的森林图

3.2.2 对餐后2H血糖(PBG)的影响从图4可以看出：本组共有6篇文献报道了运动干预对妊娠期糖尿病孕妇餐后2H血糖(PBG)水平的影响。共纳入受试对象458例，其中对照组228例，实验组230例。有4篇文献研究认为运动干预可降低妊娠期糖尿病孕妇PBG的水平。 MD=-1.33，其95%CI为(-2.00,-0.66), Z=3.90，P<0.000 1。结果表明运动可以有效降低妊娠期糖尿病孕妇的PBG水平(见图4)。

图4 运动干预对妊娠期糖尿病患者餐后2H血糖(PBG)影响的森林图

3.3 运动干预妊娠期糖尿病患者妊娠结局的Meta分析

3.3.1 对胎龄的影响本组共有5篇文献报道了运动干预对妊娠期糖尿病孕妇胎龄的影响。共纳入受试对象1 209例，其中对照组634例，实验组575例。MD=0.02，其95%CI为(-0.23,0.27), Z=0.15，P=0.88。结果表明运动干预对妊娠期糖尿病孕妇胎龄无影响(见图5)。

图5 运动干预对妊娠期糖尿病患者胎儿胎龄影响的森林图

3.3.2 对新生婴儿身长的影响本组共有4篇文献报道了运动干预对妊娠期糖尿病孕妇分娩时新生婴儿身长的影响。共纳入受试对象1 145例，其中对照组602例，实验组543例。4篇相关研究文献可以进行数据合并，差异无统计学意义[MD=0.14，95%CI(-0.21,0.5),P=0.42]。分析结果表明运动干预对新生婴儿身长无影响(见图6)。

图6 运动干预对新生婴儿身长影响的森林图

3.3.3 对巨大儿发生率的影响本组共有9篇文献报道了运动干预对妊娠期糖尿病孕妇巨大儿发生率的影响。共纳入受试对象1 869例，其中对照组970例，实验组899例；运动组巨大儿有33例(发生率为3.67%)，而对照组有68例(发生率为7%)。通过Meta分析结果：9篇相关研究可以进行数据合并，OR合并=0.50，其95%CI为(0.33,0.77), P=0.001。分析结果表明运动干预可以降低巨大儿的发生率(见图7)。

图7 运动干预对巨大儿发生率的影响森林图

3.3.4 对剖腹产率的影响本组共有7篇文献报道了运动干预对妊娠期糖尿病孕妇剖腹产率的影响。共纳入受试对象1 647例，其中对照组860例，实验组787例；运动干预组有179例剖腹产(剖腹产率为22.7%)，对照组有279例剖腹产(剖腹产率为32.4%)。其中有5篇文献认为运动干预不会降低妊娠期糖尿病孕妇的剖腹产率，而有2篇文献则认为运动干预可降低孕妇的剖腹产率。Meta分析结果：7篇相关文献研究(n=458)可以进行数据合并，OR合并=0.46，其95%CI为(0.35,0.62), Z=5.21,P<0.000 01。分析结果表明运动干预可以降低妊娠期糖尿病孕妇的剖腹产率(见图8)。

图8 运动干预对剖腹产率影响的森林图

3.3.5 对早产率的影响本组共有6篇文献报道了运动干预对妊娠期糖尿病孕妇早产率的影响。共纳入受试对象1 421例，其中对照组718例，实验组703例；运动干预组有53例孕妇发生早产(早产率为7.53%)，对照组有66例孕妇发生早产(早产率为9.19%)。从图9中可以看出有6篇文献研究结果认为运动对早产率的发生无影响。Meta分析结果：6篇相关研究(n=1 421)可以进行数据合并，OR合并=0.81，其95%CI为(0.56,1.17),合并效应量的检验(test for overall effect),Z=1.12,P=0.26(见图9)。分析结果表明运动组与对照组之间无统计学意义，故认为运动干预不会降低妊娠期糖尿病孕妇的早产率。

图9 运动干预对早产率影响的森林图

3.3.6 对子痫前期症状发生率的影响本组共有3篇文献报道了运动干预对妊娠期糖尿病孕妇子痫前期症状的影响。共纳入受试对象1 188例，其中对照组718例，实验组703例；运动干预组有12例出现子痫前期症状(子痫前期症状发生率为1.7%)，对照组有17例(子痫前期症状发生率为2.8%)。Meta分析结果：3 篇文献(n=1 188)可以进行数据合并， OR合并=0.73，其95%CI为(0.35,1.55), Z=0.81,P=0.42。分析结果表明运动干预对妊娠期糖尿病孕妇子痫前期症状的发生率无显著影响(见图10)。

图10 运动干预对孕期糖尿病患者子痫前期症状影响的森林图

3.4 发表偏倚分析

发表偏倚分析以运动干预对妊娠期糖尿病孕妇PBG、巨大儿、剖腹产的影响做漏斗图分析(见图11)。漏斗图检验显示：三个指标均不能沿中轴线分开，存在发表偏倚。导致漏斗图不对称的原因很多，除发表偏倚外，与研究文章的质量有关，且低质量的文章容易对研究造成较大的干预效应，还与文献检索过程中未检索到的文献有关。

图11 漏斗图

3.5 亚组分析

3.5.1 按不同运动方式进行亚组分析

(1)不同运动干预方式对PBG的影响。将6篇文献按不同运动干预方式进行亚组分析。纳入研究对象458例，其中实验组228例，对照组230例。异质性检验I2=92%，使用随机效应模型，亚组分析的结果显示：有氧运动干预方式对PBG的合并效应量为[MD=-1.42,95%CI(-2.55,-0.3)，P=0.01]；抗阻运动方式对PBG的合并效应[MD=-1.2,95%C(-2.29,-0.12)，P=0.03]。结果表明，有氧运动和抗阻运动均可以降低妊娠期糖尿病患者餐后2H血糖水平。

(2)不同运动干预方式对巨大儿发生率的影响。将9项研究按运动干预的不同方式进行亚组分析。纳入研究对象1 869例，其中实验组899例，对照组970例。异质性检验I2=30%，使用固定效应模型，亚组分析的结果显示：有氧运动干预方式对巨大儿发生率的合并效应量[OR=0.73,95%CI(0.4,1.35)，P=0.32]；抗阻运动对巨大儿发生率的合并效应量[OR=0.14,95%CI(0.03,0.68)，P=0.01]；有氧加抗阻运动对巨大儿发生率的合并效应量[OR=0.38,95%CI(0.16，0.92)，P=0.03]。结果表明：抗阻运动和有氧加抗阻联合运动均可降低妊娠期糖尿病患者巨大儿发生率。

(3)不同运动干预方式对剖腹产率的影响。将9项研究按运动干预的不同方式进行亚组分析。纳入研究对象1 647例，其中实验组787例，对照组860例。异质性检验I2=83%，使用随机效应模型，亚组分析的结果显示：有氧运动干预方式对剖腹产的合并效应量[OR=0.33,95%CI(0.05,2.41)P=0.28]；抗阻运动方式对剖腹产的合并效应量[OR=0.64,95%CI(0.22,1.88)P=0.41]；有氧和抗阻联合运动对巨大儿的合并效应量[OR=0.94,95%CI(0.52，1.68)P=0.83]。结果表明：运动方式对妊娠期糖尿病患者剖腹产率均无显著性影响。

表2 运动干预对孕期糖尿病患者血糖和妊娠结局影响的亚组分析

3.5.2 不同运动强度对剖腹产率的影响将7项研究按运动干预的不同方式进行亚组分析。纳入研究对象1 647例，其中实验组787例，对照组860例。异质性检验I2=83%，使用随机效应模型，亚组分析的结果显示：低强度运动对剖腹产率的合并效应量[OR=0.00,95%CI(0.00,0.06)，P<0.000 01]；中强度运动对剖腹产率的合并效应量[OR=0.61,95%CI(0.24,1.55)，P=0.23]。结果表明，低强度运动可降低妊娠期糖尿病孕妇剖腹产率。

4 讨论

本次纳入的12篇文献分析发现：运动干预妊娠期糖尿病孕妇PBG合并效应量达到大效应量MD=-1.33，由此证实了运动干预可降低妊娠期糖尿病患者餐后2H血糖水平，但对空腹血糖无显著意义；运动干预妊娠期糖尿病孕妇剖腹产率、巨大儿发生率合并效应量分别为中等偏下效应量OR合并=0.46 和中等效应量OR合并=0.50，认为运动干预可降低妊娠期糖尿病孕妇巨大儿发生率和剖腹产率。运动干预可降低妊娠期糖尿病孕妇餐后2H血糖水平、巨大儿发生率和剖腹产率。因此本研究继续进行了调节变量的效应检验。对运动干预方式进行亚组分析，发现有氧运动和抗阻运动均能显著降低餐后2H血糖水平；分析不同运动方式对巨大儿生产率的影响时，发现有氧运动联合抗阻运动干预对降低妊娠期糖尿病孕妇巨大儿发生率的效果最佳。运动方式与运动强度对妊娠期糖尿病孕妇剖腹产率的影响进行了亚组分析，发现不同运动方式对妊娠期糖尿病孕妇剖腹产率没有起到调节效应，而低强度运动更能有效降低妊娠期糖尿病孕妇剖腹产率。

本研究不足之处在于：首先，由于检索条件有限，本研究只对CNKI、VIP、Wan Fang Data、Pub Med等数据库进行了文献检索，必会有遗漏，纳入的文献较少，共12篇，中文7篇、外文5篇；其次，纳入论文的质量偏低，大多数文章只写到实验方法是随机分配，无明确系统描述文章中的双盲法以及是否分配隐藏，导致纳入本研究文献的方法质量不高，而且纳入研究的部分文献中，运动干预组和对照组的人数不一致；最后，纳入论文异质性较大，只能采取随机效应模型。由于文献中采用中等强度运动干预方式所占比例较大，进行亚组分析时，对结果会有一定的影响。这些因素都会导致本研究中存在一定的局限性。

5 结论

(1)运动可显著降低妊娠期糖尿病孕妇餐后2H血糖水平，降低妊娠期糖尿病孕妇巨大儿发生率及剖腹产率。

(2)有氧运动和抗阻运动均可降低妊娠期糖尿病孕妇餐后2H血糖水平，其中有氧运动效果最佳。

(3)抗阻运动和有氧联合抗阻运动干预均可以降低妊娠期糖尿病孕妇巨大儿发生率，其中抗阻运动效果最佳。

(4)低强度运动可以降低妊娠期糖尿病孕妇的剖腹产率，但由于纳入的文献偏少，这一结论存在一定的争议。