社区老年2型糖尿病护理需求及延续性护理现况分析

王媛媛 秦花

[摘要] 延续性护理作为一种住院护理的有效延续，通过专业的指导为出院后的老年患者提供专业护理，对于疾病控制等都有积极的价值。该研究从护理需求现状、延续性护理实施方法、延续性护理的价值等方面，对近年来我国社区老年2型糖尿病护理需求及延续性护理现况进行分析。

[关键词] 社区老年患者;2型糖尿病;护理需求;延续性护理

[中图分类号] R473          [文献标识碼] A          [文章编号] 1672-4062（2019）10（a）-0197-02

[Abstract] As an effective continuation of inpatient care， continuous nursing provides professional care for elderly patients after discharge through professional guidance， and has positive value for disease control. In this study， the current situation of nursing needs， the implementation of continuous care， and the value of continuous care were analyzed.

[Key words] Community elderly patients; Type 2 diabetes; Nursing needs; Continuous care

2型糖尿病是在我国老年人群中有较高的发病率，且随着年龄与病程的增加，不良血管事件风险不断增加，预后较差，致残率较高[1]。作为弱势人群，老年患者对于健康认知、疾病敏感性、健康行为等有很大的不确定性，容易复发各种威胁健康的行为，患者对于行为干预的延续性与有效性、护理干预的规范性等有越来越高的认知与需求[2]。延续性护理作为出院后护理的一种基本模式，成为满足老年2型糖尿病患者护理需求的一种重要模式。该研究对社区老年2型糖尿病护理需求及延续性护理现况进行分析，报道如下。

1  社区老年2型糖尿病护理需求现状分析

1.1  影响社区老年2型糖尿病患者护理需求的主要因素分析

研究调查分析结果显示，年龄、婚姻状况、文化程度、居住情况、医保类型、家庭医生签约情况、月收入、生活自理能力等是影响社区老年2型糖尿病患者护理需求的主要因素[3]。年龄越大的患者，其自理能力尤其是工具性自理能力也越差，患者生活自理能力会随着年龄的增加而不断下降。丧偶老年人、空巢老年人等独居老年人在护理需求上需要更大。学历与收入低的人群因出院后获得的照护较少，因此护理需求也较大，但由于这类人群经济原因限制，往往不会去选择出院后的延续性护理。

1.2  护理需求内容分析

调查显示[4]，社区老年2型糖尿病患者的护理需求内容包括健康教育，其中以各项指标的定期检查需求最高，其次为各种方式的健康服务、健康行为及习惯指导、家庭访视等，但需求较低;专科护理，其中以一对一的饮食与用药指导需求最高，还有健康档案、糖尿病风险评估、定期血糖监测指导等需求较低的护理内容;心理社会支持，以家属疾病知识宣讲要求最高，还包括医患沟通、糖尿病相关政策、社区宣传疾病知识等需求均较高;并发症防护，包括糖尿病眼病、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、大血管病变等预防及指导，均有较强烈的需求;糖尿病护理，以饮食指导需求高，另外包括疾病知识教育、降糖药合理用药指导及运动指导等需求均较高;紧急护理，包括患者病情变化监测、患者液体出入量监测紧急事件处理计划制订、特殊标记卡佩戴等，需求较低。

1.3  护理干预方式需求分析

调查显示，超过50%的患者对于回院咨询及社区门诊咨询有很高的需求，尤以回院咨询为主，原因可能在于目前社区门诊医疗服务质量仍较低，更希望在门诊复查或平时随访的过程中获得专科护士的护理服务;其次为电话随访方式，对于家庭访视、网络咨询、社区随访方式的需求则很低，其原因可能在于老年人对于网络使用不熟练，网络环境较差，假消息较多，网上医生、上门服务医生、社区医生的医疗水平无法获得患者信任，或者担心有社会闲散人员假扮医生实施各种欺骗活动等[5]。

2  社区老年2型糖尿病延续性护理服务实施

2.1  成立延续性护理小组

各医院根据自身情况，成立一个以3名左右责任护师为主导、若干名护士为成员的延续性护理小组[6]，责任护师负责院内护理教育、院外护理教育与随访监督，并尽可能聘请1名内分泌学、心理学、营养学高年资临床医师作为小组顾问，参与相关护理方案的制订。

2.2  建立健康档案

在患者入院后就建立详细的健康档案，详细登记患者姓名、年龄、职业、学历、家庭地址、电话（有条件者可登记微信、电子邮件等其他通信方式）、家属姓名及电话等一般资料;检查并记录患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、并发症、体质量指数、合并基础疾病、出院后治疗方案、药物使用方案及用法用量、注意方式、个体化健康教育课程等。每个患者均建立一个详细的随访记录，记录患者出院时间、出院时血糖与血脂水平、服药情况、用药是否规范、低血糖情况、饮食与运动、血糖监测频率与时间、血糖监测规范性、遵医嘱情况、本次健康教育内容、下次随访时间等。患者出院当天，制订近期护理计划，向患者及家属进行详细讲解，包括出院后的给药方案、药物用法用量、饮食与运动安排、低血糖处理，指导患者及家属掌握自我监测日记的记录方法及相关指标自我检测方法，记录患者在家庭时的血糖、饮食、运动、突发症状、并发症、用药遵医嘱情况等[7]。

2.3  护理计划实施

团体教育实施方法：制订各站点管辖范围内各个居委会健康教育日期、时间、内容，在居委会内张贴通知，由责任护士电话联系所有患者，确保全部患者都能接受团体健康教育。站点医生与护士对患者开展糖尿病自我评估与合理治疗的团体健康教育，由医生讲解2型糖尿病相关疾病知识、临床症状、诊断指南、血糖自我检测方法、药物治疗方法、潜在并发症表现及预防措施等;由护士讲解科学的饮食与运动方法、自我管理方法等。要求患者每个月定期到医院或社区门诊接受血糖检测，每3个月接受糖化血红蛋白检测，有不适症状要及时回院复诊。

个体化咨询与指导方法：护理小组根据每一例患者前期调查情况、治疗情况、恢复情况制订护理管理方案，以饮食、运动与自我监测为主，构建短期与长期健康管理目标。根据患者个体情况进行饮食、用药、运动与健康指导，督促患者按照护理计划完成各项内容，疾病控制不佳时，要及时进行沟通，对患者用药情况、就诊情况、症状控制情况开展个体化调整与干预，合理纠正其用药误区与日常管理误区，并告知其高危因素，要求日常生活中严格规避相关因素[8]。

2.4  护理干预方式

采用随访与实时交流相结合的方式对患者进行护理干预，随访包括电话随访、家庭访视等，对患者用药、饮食、运动进行动态化评估与记录，及时发现并有效处理病情变化的潜在危险因素，督促患者按照护理计划、疾病控制要求坚持科学有效的自我护理与管理，并通过电话随访、家庭访视等及时为患者提供专业的指导。实时交流主要包括短信、QQ、微信等方法，鼓励患者主动向护理小组提出问题，报告病情，小组成员要及时向患者进行解答;鼓励病友之间相互交流，分离经验，开展实例教学。提醒患者及时复诊，根据患者需要安排团队成员协助患者预约挂号或陪同检查[9]。

3  社区老年2型糖尿病延续性护理的价值

①延续性护理提高了患者的自我护理能力。自我护理能力是患者促进与维护身心健康所获得的一种能力，是个体自我护理行为形成的基础提高2型糖尿病患者的自我护理能力有助于提高其疾病管理水平。延续性护理通过向患者提供护理工具与技能，延长了护理服务时间，通过医护人员的专业监督指导，提升患者自我健康行为与意识，使患者及其家属能够做好充分的自我护理准備，使其能够在不同的医疗服务机构间发挥积极作用，提高自我护理能力，最大限度满足患者心理与生理需求[10]。②提高了患者的治疗依从性。延续性护理为患者提供了较为完善的护理服务，满足了患者的护理需求，通过医院与社区联合的护理模式，为患者出院后的疾病控制提供专业的护理服务，及时了解血糖控制情况及并发症发生情况，给予专业化指导，通过定期随访与及时交流对患者进行监督指导，提高了其治疗依从性。③提高了患者生活质量。延续性护理使患者药物服用、饮食、运动等管理水平显著提高，患者能够充分了解、认识自身情况，在科学的饮食指导与运动锻炼下，提高治疗效果，有效改善生理职业与生理机能，全面提高患者生理状况，改善病情，提升生活质量。

[参考文献]

[1]  魏梅，陈焕娣，谭静，等.延续性护理干预对2型糖尿病患者生活质量的影响[J].广东医学，2013，34（9）：1473-1475.

[2]  王艳梅，李明，万娅姣，等.2型糖尿病患者的延续护理体验和需求[J].老年医学与保健，2018，24（5）：66-68.

[3]  王小丽，孙孝君，王永，等.社区慢性病老年人延续性照护需求的现状调查及对策[J].中国实用护理杂志，2016，32（16）：1205-1209.

[4]  曹秀霞，李梅，付琳.2型糖尿病患者出院后社区延续性护理需求调查分析[J].现代医药卫生，2017，33（12）：119-121.

[5]  蔡端颖，耿桂灵，陆燕玲.城市社区老年高血压病人延续性护理需求调查及影响因素分析[J].全科护理，2018，16（3）：257-260.

[6]  欧雪群，兰艳梅，韦连素.延续性护理服务模式在2型糖尿病患者中的应用效果[J].实用临床医药杂志，2017，21（4）：178-180.

[7]  孙启芳.延续性护理干预对老年2型糖尿病患者的疗效及自我护理能力的影响[J].贵州医药，2017，41（8）：889-890.

[8]  杨春琴，贺学敏，陈翠萍，等.医护合作责任制护理模式对社区老年2型糖尿病患者的管理效果研究[J].中国全科医学，2015，13（31）：3803-3806.

[9]  穆晓云，许立薇，丁艳萍.基于新媒体平台的延续护理对老年糖尿病患者自我效能水平的影响[J].中国医科大学学报，2018，47（4）：91-93.

[10]  姜雪莲，白国欣，郑新英，等.延续护理对2型糖尿病患者自我护理能力、治疗依从性及健康行为的影响[J].重庆医学，201746（S1）：436-437.

（收稿日期：2019-07-01）