慢性子宫内膜炎与反复种植失败的关系

王 莉 曾 智 肖星星 卢燕玲 曾海涛 孙晓红

1 南华大学附属南华医院，湖南省衡阳市 421002； 2 中山大学附属第六医院 3 深圳市龙岗区妇幼保健院；

慢性子宫内膜炎(CE)是非特异性慢性盆腔炎症的一种，为子宫内膜局部持续炎症性疾病，特点是在子宫内膜间质区有异常浆细胞浸润[1-2]。临床症状多不明显，诊断多依靠子宫内膜活检。目前国内外主要是辅助生殖技术领域对反复植入失败合并慢性子宫内膜炎(RIF/CE)的研究较多。本文阐述了CE的流行病学、病因、诊断方法、治疗方法及CE下调子宫内膜容受性(ER)的可能机制，分析CE、ER、RIF三者之间关系及RIF/CE抗生素治疗后活产率。

1 慢性子宫内膜炎

1.1 CE流行病学 CE在育龄期高发, 绝经后罕见[3]。CE通常无症状或仅有轻微异常阴道流血、慢性盆腔痛或白带异常，仅靠临床症状诊断困难，易被妇科专家和病理学家忽视[4]。CE在总人群中患病率不明确，文献提示为0.8%～19%不等[5]。

1.2 CE病因

1.2.1 病原微生物：CE是子宫内膜内微生物与宿主免疫系统的稳态遭到破坏所致[6]。微生物感染是主要病因，但CE患者子宫内膜组织培养的细菌菌群与阴道或宫颈管内拭子培养的菌群并不一致[7]，考虑阴道上行感染内膜途径可能性小。在CE中的不同致病菌比率：沙眼衣原体(7%)、淋病(8%)，链球菌类(27%)、大肠杆菌(11%)、粪肠球菌(14%)、支原体(15%)、脲原体(11%)[7]。常见细菌及支原体是导致CE最常见的病因[2，8]。CE还可能与HIV和巨细胞病毒、结核杆菌感染有关[9]。

1.2.2 其他病因：既往异常阴道流血、流产、输卵管阻塞是CE的独立危险因素。CE与宫内节育器、子宫内膜息肉、子宫内膜骨化、子宫内膜癌辅助辅助放射治疗、子宫内膜淋巴样上皮内瘤样癌也相关[1]。也可由子宫内妊娠组织残留引起，如不完全流产或胎盘残留[9]。

1.3 CE诊断方法 目前CE没有标准化定义或诊断指南，但子宫内膜基质中多个浆细胞的存在是CE病理学中最实质、最敏感的发现[10]。临床症状和超声诊断CE困难,多用子宫内膜活检组织学染色鉴别浆细胞，是一种微创和廉价的方法，也用于诊断和监测他们对治疗的效果[11]。

1.3.1 HE染色：子宫内膜标本蜡片固定后苏木精—伊红染色(HE染色)鉴定浆细胞是既往作为CE诊断的金标准[12]。但HE染色可能会受到蜡片染色不充分、子宫内膜组织的保存等因素的影响[10，12]。在月经周期中，子宫内膜有正常的白细胞周期性地波动，HE染色很难区分基质中浆细胞和类浆细胞的成纤维细胞和单核细胞[1，13]。表明单纯HE染色对CE诊断困难。

1.3.2 CD138免疫组化：硫酸跨膜肝素蛋白-1 (CD138)是浆细胞表面蛋白多糖，是浆细胞最特异的指标[4]。CD138染色的优点是既能识别典型的圆形浆细胞又能识别纺锤形浆细胞(HE染色忽略的浆细胞)[14]。在目前的临床实践中，采用CD138免疫组化染色可提高慢性子宫内膜炎的诊断率和确诊率、减少假阳性率[1，4]。CD138染色检测子宫内膜浆细胞和HE染色相比有明显优势，敏感性为100% VS 75%，特异性为100% VS 65%[7]。在RIF患者中，CD138的免疫组化染色较HE染色对诊断CE率高(56%VS 13%)[5]。

目前尚无子宫内膜CD138的免疫组化技术标准，结果可能受实验室条件的影响，包括抗体选择和稀释、培养时间、组织切片厚度和检测切片的数量[7]。而且CD138免疫染色针对子宫内膜浆细胞的原发性抗体在内膜上皮细胞也有少量表达，虽然染色比浆细胞弱。若切片被切割在腺体结构边缘，孤立的子宫内膜柱状上皮细胞可能被误诊为浆细胞[1]。因此尽管CD138染色在CE的诊断中是可行的，但在实际应用和结果判断中仍需谨慎。

1.3.3 宫腔镜：对RIF患者来说，宫腔镜既是诊断CE的高效工具，又可增强免疫反应促进胚胎着床,可作为常规检查[5]。目前只有宫腔镜可对整个宫腔进行探查[2]，CE镜下特征表现是<1mm的微息肉、子宫内膜水肿、局部弥漫性充血/不规则子宫内膜充血(草莓征)[15]。宫腔镜与组织学诊断率相符性很高(93.4%)[5]，研究显示其敏感性和阴性预测值分别为98.4%和97.82%、特异性和阳性预测值为56.23%和63.5%[16]。也有研究报告宫腔镜的敏感性和特异性分别为35.2%和67.5%，假阳性率和假阴性率分别为64.8%和22.5%[2]。结果差异巨大，是因为宫腔镜的敏感性依赖于临床医生的经验判断。总之宫腔镜对CE的诊断在定位方面有绝对优势，但不能代替组织染色，确诊仍需子宫内膜活检[4]， 二者联合诊断宫腔异常率远高于单纯组织活检[2]。

目前临床一般采用宫腔镜定位取材后CD138免疫组化联合检查，或者宫腔搔刮子宫内膜进行HE染色联合CD138免疫组化来提高CE诊断率。

2 CE、子宫内膜容受性和反复植入失败的关系

2.1 反复植入失败(RIF)合并CE流行病学 RIF是指移植多个优质胚胎后，均未能达到超声可识别的宫内妊娠囊，包括生化妊娠。优质胚胎定义为在第3天达到胚泡期或至少6个细胞，分级为1或2[2]。RIF 目前无统一的诊断标准，常定义为：经历 2～6 个 IVF-ET 周期，移植≥10 枚形态学上优质胚胎未获得临床妊娠[17]；也有研究定义为：经历连续 ≥3 个IVF周期且每周期移植1～2 枚优质胚胎仍然未获得临床妊娠[6，12]。但实际诊断 RIF 时还应考虑年龄因素，目前得到广泛认同的 RIF 定义为：40岁以下的不孕患者，至少经过3次新鲜或者冻融胚胎移植周期，且累计移植≥4枚优质胚胎而未能获得临床妊娠[18]。

根据诊断标准和研究人群不同，报告反复植入失败合并慢性子宫内膜炎(RIF/CE)患病率分别为30.3%(n=33)[9]、33.7%(n=421)[6]、42%(n=202)[2]、46.7%(n=30)[11]、56.8%(n=95)[13]。研究认为RIF/CE组的子宫内膜表达的IgM、IgA和IgG水平高于RIF/无CE，可能是CE局部子宫内膜浆细胞所致。考虑CE导致子宫内膜容受性下降从而导致RIF。

2.2 子宫内膜容受性(ER) ER是指母体子宫内膜对胚胎的接受能力。这个特殊时期子宫内膜允许囊胚定位、黏附、侵入，并且有内膜间质发生改变，通常称为“窗口期”。人类窗口期一般出现在排卵后6～8d，即月经周期的第20～24天[19]。胚胎植入是生殖过程中最关键的一步，需要正常发育的囊胚和良好ER的内膜，及母系—胎儿界面的同步发育[11]。CE局部内膜浆细胞的浸润及炎症介质的渗出导致细胞毒作用, 降低ER，不利于精子成活和孕卵、囊胚着床。提示在CE的病理条件下ER有缺陷,对生育有负面影响[1，6，13]，导致RIF。

2.3 子宫内膜容受性标志

2.3.1 形态学标志：胞饮突被证明是子宫内膜接受度可靠的形态学标志物[20]。胞饮突形态有三个阶段，发育中：微绒毛细长且浓密直立, 顶部膜状突起逐渐形成,发展至整个细胞顶部,后续微绒毛变短且少, 相互融合。发育完全：微绒毛完全消失, 膜状突起变大,高于纤毛细胞,形如蘑菇。退化状态：膜状突起萎缩, 微绒毛再现。不孕合并CE患者的组织病理学特征之一是分泌期中期子宫内膜的延迟分化：约1/3 患者分泌期子宫内膜上皮细胞和间质成纤维细胞中高表达雌激素受体、孕酮受体及细胞增殖相关的核标记物Ki-67。表明即使在分泌期，子宫内膜组织也表现出增殖表型[7]。推测CE导致窗口期胞饮突发育不完全，影响胚胎着床。

2.3.2 子宫内膜厚度：窗口期内膜厚度与ER关系密切，9.1～10mm子宫内膜厚度获得最佳的活产结果[11]。当子宫内膜厚度<7mm时，妊娠率极小[21]。RIF患者中子宫内膜普遍较薄，机制可能与CE影响血管生成因子导致子宫微血管病变有关。

2.3.3 白血病抑制因子(LIF)：LIF是从属于白介素6家族的多功能因子。LIF在生殖系统中由子宫内膜腺体产生分泌，人类胚胎含有LIF受体，在囊胚植入中起着重要作用[2]。LIF 与受体LIFRα、gp130结合后形成高度亲和性的复合体，激活JAK/STAT、SHP-2/RAS/ERK和PI3K/AKT信号通路。其作用为卵母细胞的发育、定时排卵、胚胎着床、调节滋养层细胞分化，还可调控子宫内膜上皮细胞黏附性质，影响子宫内膜容受性[14]。LIF在多物种包括人胚胎着床中的重要意义已被报道，基因缺陷小鼠显示完全植入失败，没有蜕膜化反应[17]。人类子宫LIF水平在种植窗口期显著增加，不孕患者与正常妊娠对照组相比LIF表达量减少了12.25倍[19]。RIF中CE患病率高，而CE可导致ER缺陷，推测机制为CE降低LIF的表达从而使ER下降后导致RIF。

2.3.4 同源框基因A-10(HOXA-10)：已发现多种HOX基因在小鼠和人子宫中高表达，参与子宫内膜容受性的建立及胚胎发育、细胞分化的调节。HOXA-10基因属于一个具有高度保守的同源结构域的转录因子家族，在人类子宫内膜分泌中期阶段及窗口期表达显著增加。研究显示了HOXA-10对ER、胚胎着床和妊娠率的重要影响[19]。靶向破坏HOXA-10基因的小鼠由于子宫内膜容受性的缺陷而不育[22]。

2.3.5 整合素αVβ3：整合素是介导细胞分化和粘连的异二聚体跨膜受体，是胚胎着床的关键因子。种植窗的人类及老鼠子宫内膜上皮αVβ3高表达，而且αVβ3是胚胎植入的一个潜在受体[1]。表明整合素αvβ3是一个重要的子宫内膜容受性生物标志物。但整合素αvβ3表达与RIF无关，这使它不能成为RIF/CE治疗后的预后评价工具[21]。

3 RIF/CE的治疗及治疗后的活产率

3.1 口服抗生素治疗CE 目前尚无RIF/CE治疗金标准，多为经验性口服抗生素治疗。多项研究认为多西环素[100mg/(2次·d)]是一线治疗方法[4，6，8]。但约34%患者对多西环素耐药，二线可用不同联合抗生素方案治疗：甲硝唑(1g /d)和环丙沙星(1g/d)[11]；甲硝唑(1g/d)和左氧氟沙星(0.5g/d)[2]；甲硝唑[0.5g/(2次·d)]和莫西沙星[400mg/(2次·d)][4]。治疗周期均为14d。结果显示使用一线多西环素后CE的治愈率为82.3%～92.3%，持续性CE予以二线方案联合治疗，愈率为88.9%[6，13]。

Cicinelli等认为CE应行子宫内膜微生物培养后口服抗生素分类治疗。革兰氏阴性菌感染：环丙沙星[500mg/(2次·10d)]。革兰氏阳性菌感染：阿莫西林和克拉维酸[1g/(2次·8d)]。支原体和/或脲原体感染：一线治疗为沙霉素[1g/(2次·12d)]，治疗后持续CE予以米诺环素[100mg/(2次·12d)]作为二线治疗。微生物培养阴性：头孢曲松(250mg/单剂)肌肉注射后口服多西环素[100mg/(2次·14d)]和甲硝唑[500mg/(2次·14d)][8]。

3.2 RIF-CE患者治疗后的活产率 Kitaya等研究结果表示相较于RIF/非CE患者，治疗后RIF/CE患者活产率显著升高：第一次ET周期(32.8%VS 22.1%)、累计三次ET周期(38.8%VS 27.9%)[6]。Cicinelli等比较RIF/CE治愈患者的活产率显著高于RIF/无CE患者(61% VS 13%)，但在持续RIF/CE患者中活产率无显著差异[8]。宫腔镜诊断为RIF/CE患者和RIF/无CE相比，抗生素治疗可显著提高植入率(18.6%VS 4.9%)和后续移植周期中妊娠率(29.3% VS 7.4%)，但活产率统计结果无统计学意义[2]。也有文献表示CE治疗前、后对RIF的活产率无影响[2]，但大多研究倾向于RIF/CE患者抗生素治疗后，女性的生育能力得到了恢复。

4 小结

CE是导致RIF的重要因素，约1/3的RIF患者患有CE。CE影响胚胎植入的机制可能为通过炎症扰乱子宫内膜微环境，导致子宫内膜窗口期发育延迟且子宫内膜容受性因子表达下降，降低ER从而导致IVF-ET术中的RIF。口服抗生素治疗RIF/CE是一种有广泛社会意义的治疗方法，可以改善生殖预后,提高IVF-ET术的成功率[6]。总之CE与RIF患者生育能力呈负相关，成功治疗有逆转趋势[13]。